“下法”是中国传统医学治疗疾病的重要方法之一。所谓下，就是运用泻下方剂，使其机体排便作用增强，通过排便达到治病的目的。中国传统医学早在《内经》中就指出：“中满里实”，“里热”、“血瘀”者均用下法治疗。汉代张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》中，制定了31首泻下方剂，为后世提供了运用下法的基本原则和方剂；宋金时代的张子和始将下法用于伤科“诸如落马坠井、打扑损伤、汤沃火热、车辗大伤、肿发痛、日夜号叫不止”等症，取得了较好的疗效。人体是一个有机整体，跌打损伤后，必先外伤筋骨皮毛，内伤气血，经络受损，气滞血瘀，六腑气机失畅，其中，尤以瘀滞为关键，所以要通利二便，荡涤实邪、祛瘀生新、疏通经络，非下法不可。现将作者在伤科临床中应用下法的点滴体会浅述如下。

1常用泻下药

伤科临床中常用的泻下药大致有以下数种：大黄、芒硝、番泻叶、巴豆、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。其中以大黄使用率最高，以上泻下药除巴豆外大多属寒凉性质，其中大黄、芒硝、番泻叶、巴豆属峻下药，而郁李仁、火麻仁、蜂蜜属缓下药。从现代医学研究看：大黄、番泻叶是直接作用肠道局部有直接刺激肠壁，引起肠蠕动增强而泻下；巴豆是刺激神经反射性引起肠蠕动而下泻；芒硝是增大肠容积而引起泻下；而火麻仁、郁李仁、蜂蜜则是通过润滑肠道而引起泻下作用。临床中对于大多数肠道功能障碍、排便作用减弱的患者，常选用峻下药物；若属寒积当选巴豆；而对于体虚、老年、幼儿、产后便秘者，常选用缓下药物。

2常用泻下辅助药

2.1行气药临床常选用厚朴、枳实、陈皮、青皮、木香等行气药。泻下药辅以行气药，增强泻下作用。现代药理研究证明理气药可以降低肠管紧张性，解除胃肠平滑肌痉挛，从而增强了胃肠道内容物的推进功能。

2.2活血破瘀药临床常选用桃仁、红花、乳香、没药、丹参、水蛭、虻虫、土鳖虫等活血、破血药。泻下药物辅以活血化瘀药物，由于活血化瘀药物可以改善血液循环，解除血液循环障碍，有利于泻下作用的发挥；而泻下功能的正常，又能促进血运障碍进一步改善，两者相互促进，共具活血泻下作用。

2.3清热药临床常选用黄连、黄柏、生地、车前子、滑石、木通、扁蓄、瞿麦、栀子等清热药。泻下药物辅以清热药，共具有泻热通便作用，使热结从大便而出，达到“恶秽一去，邪毒从此而清，证脉从此而退”的目的。实验证明清热药大多数有抗菌、解毒两个方面作用，清热药泻下药相辅为用，既可以直接抗菌减毒，又可对热结于里之证从致病动因进行治疗；泻下药则通过泻下作用加速肠道有害物质排出，减少机体对肠道有害细菌毒素的吸收，有利于对疾病治疗和机体的康复。

2.4凉血止血药常选用大蓟、小蓟、木则柏叶、茜草根、白茅根等凉血止血药。泻下药与凉血止血药相辅为用，具有止血泻下的作用。内伤出血往往是血瘀留滞于内，瘀血郁久而化热，血热则妄行，热迫血逆于上，因而出现口、鼻等出血，两药相辅为用，既清血热、凉血止血，又能达到血止而不留瘀之效果。

3伤科常用泻下方剂及代表方

3.1泻下行气方此类方剂常用大承气汤、小承气汤、麻子仁丸(《伤寒论》)，其中以大承气汤最为代表。大承气汤具有清泻里热，荡涤肠胃实热积滞之功，主治伤损后一切具有燥屎不行，便秘不通，腹满痞痛等实证，体现了“其下者，引而竭之”的治疗原则。而麻子仁丸其功效弱力缓，本方润肠药与泻下药同用，润而不滞，泻而不峻，可达润肠通便的目的，不至引起剧烈腹泻和腹痛情况，适应于体弱、年老的患者，对于孕妇当慎用，或缓下后再投以保胎药。

3.2攻下逐瘀方此类方剂甚多，常用的有桃仁承气汤(《伤寒论》)、复元活血汤(《医学发明》)、抵当汤(《伤寒汤》)、桃仁散(《圣惠方》)、破瘀汤(《千金方》)、加味承气汤(《伤科补要》)等，其中桃仁承气汤为代表方，该方具有破血逐瘀、泻热通便之功，主治一切伤损后血滞于内作痛或瘀热互结，阻于下焦，少腹胀满疼痛，不能转侧，形气俱实，大便秘结，或外伤瘀血结于内郁、久发热、发狂等实证。而抵当汤较之桃仁承气汤更为峻猛，是攻逐血瘀的峻猛重剂，其破血力量强，主治各种损伤下焦瘀血蓄血，症见少腹满胀痛，大小便不利之实证。

3.3泻下清利方此类方剂具有清热泻火，利水通淋，兼凉血止血之功效。以八正散(《和剂局方》)为代表方剂。主治损伤所致尿路损伤，胃肠功能紊乱，大便燥结，小便不通，或尿血及挤压综合症出现的早期少尿症。

3.4泻下凉血止血方此类方剂具有清热泻火、凉血止血之功效，以十灰散(《十药神书》)为代表方剂主治伤损后之呕血，吐血，咯血，鼻出血及齿缝出血症。本方中之大黄既清热泻火，又引上逆之血下行，与凉血止血药配伍，达到血止而不留瘀，瘀去而利止血。实验研究证明，大黄可使凝血时间缩短，可促进骨髓制造血小板并使毛细血管致密，改善毛细血管脆性，因此有促进血凝作用。从而有利于出血病灶的止血过程，达到清热止血的目的。

3.5泻下单方此类单方有大黄、番泻叶、蜂蜜。大黄气味俱厚，可开水浸服亦可作散冲服；番泻叶常作茶泡水服，二药均为单味峻下剂，适应于各种伤损及术后肠功能紊乱，肠蠕动减弱之燥屎不下之实症。老年、幼儿及体虚之人则可用蜂蜜冲水和药服下。

4伤科应用泻下剂注意事项

伤科疾病应用下法的目的一是加强肠胃收缩，促进肠道蠕动，增强肠液分泌，扩大肠道容积；二是增加肠道血管血流量，改善肠道血液循环；三是促进肠道炎症吸收；四是降低肠壁毛细血管通透性。故下法当与行气药、活血药、清利药、凉血止血等药结合灵活使用。泻下药多苦寒，胃为火府，喜温恶寒。使用苦寒的泻下剂后，需以温胃药善后，以防苦 寒败胃，影响胃纳食消谷之功。峻下剂，药力峻猛，用后不当则流弊甚多，如水与电解质平衡紊乱，特别是低钾血症，表现为腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力，食欲不振。故泻下剂的使用，当中病即止，不可过量，一般维持大便每天3～4次为宜。如已经产生上述不良反应症状，必须采取以下措施：立即停止峻下剂的使用，改缓下剂维持；适当对症输液和补钾，纠正水与电解质平衡。年老、体弱、幼儿及重病之后，或素体有严重慢性病者，不宜用峻下剂，只可缓图，予以肠道润滑剂。正如王好古所言：“虚人不宜下者，宜四物汤加山甲”。

综上所述，泻下法不失为伤科的一大治法，但须审证详实，审清病情虚实，投以适当泻下之剂，往往可取到救急症、解病家痛苦的满意效果。诚所谓“一切骨伤者，均系暴力骤加，瘀血之形成迅猛，非内科杂症可比，故凡暴伤，血已离经而内积，未至瘀痼便秘之时，及早通下，自然气降血亦降，血得归循经络，则出血不止自止耳。腑气通，恶血去，瘀不聚，积难成，气血得流通者矣”(《医学六要》)。

(1999-12-17收稿2000-03-11修回)