对有关桡骨头骨折骨块向肘关节内侧移位的少见病例，作者已于1995年作了报道^〔1〕。近期又收治3例肱骨小头骨折折块移向肘关节内侧的病例，因临床亦较罕见，特报告于下。

1临床资料

1.1一般资料本组3例均为陈旧性骨折，年龄37～45岁，且均为男性。其中左侧1例，右侧2例，均为摔伤所致。伤后患肘皆有明显的肘外翻畸形与肘关节脱位的迹象，以及当时经过初步整理与早期医者对嵌夹于肘关节内侧的骨块由何而来感到困惑的典型病史。3例均经手术清除骨块而愈，并证实了该骨块系来自肱骨小头的骨折。

1.2典型病例患者，男，37岁，于1988年元月11日因骑车不慎而坠入沟中，致头皮破裂及右肘外翻畸形，经当地医生给以包扎及对伤肘进行牵拉扶正后，患肘畸形虽已消失，但活动不灵且疼痛。15天后到某县医院行X线摄片检查，终因难以确诊而转至本院。检查：患者头部外伤已愈，唯右肘仍略肿胀，主动活动不佳，在被动活动时肘之内侧似有卡阻现象，肘在外翻应力作用下，其内侧有松动及疼痛感。第4.5指略有麻木，肘三点则正常。X线片示右肘无脱位，唯尺肱关节间有一三角形样骨块，但肱骨内髁部骨质结构完好(附图上)。后对患肘进行内旋约30°拍片检查，始发现肱骨小头处有骨质缺损(附图下)。后在手术探查中，从尺肱关节间清除了该骨块，并证实了该骨块的断面与小头的缺损区相吻合，且肱骨内上髁骨质结构完全正常。

附图肱骨小头骨折正侧位及内旋30°位X线片

2讨论

2.1损伤机制自Watson-Jones^〔2〕在他的著作中提出了桡骨头骨折，其骨折块移向肘关节内侧，且与肘关节脱位有关的例证，则引起了作者的注意，并通过临床对其损伤机理进行了深入的研究与阐述^〔1〕。后又观察到在同样的机制下，尚能导致肱骨小头部分骨折，其骨块亦可移向肘关节内侧。当患者跌下时，前臂旋前手掌着地，肘关节处于微屈或伸直或过伸位，有较强的肘外翻暴力。在这种特殊暴力作用下，肱骨小头与桡骨头发生撞击，此时如桡骨头幸免于骨折，而肱骨小头的外侧，或前外侧，或后外侧缘即可发生劈裂骨折(常兼有小碎片)，继而尺、桡骨近端在矢状轴上向外旋转(外翻)，从而使肱骨小头的骨折块，被桡骨头推顶至肘关节内侧，而肘关节亦呈后内侧脱位或半脱位状。在这种肘外翻暴力作用的同时，肘关节内侧间隙骤然张开(尺神经被牵拉)，如此不但可使肘关节内侧关节囊韧带发生断裂，而尺神经亦可因此而遭牵扯，更由于关节内的负压作用，会使移向肘内侧的骨块，常被嵌夹于尺肱关节内。伤后由于肘部畸形明显，患者多在惊慌中自行扶正，亦可由现场人或基层卫生人员给以牵拉扶正，以利护送。这样脱位或半脱位的肘关节，多在暂短无痛的情况下得以复位。因而，本病在后期就诊时，肘关节的脱位多不复存在，而肱骨小头的骨折块，则被滞留于肘之内侧。

2.2诊断患者具有明确的肘部间接外伤史，且伤后肘部多呈外翻状畸形及肘三点失常，并呈弹性固定等肘关节后内侧脱位体征，还常伴有尺神经激惹症状。如若肘脱位已获得早期复位，则患肘畸形多不明显，但当被动活动患肘时，则肘关节内侧有不稳及卡阻感。

2.3X线检查如果伤后患肘畸形未经纠正，而X线片除显示肘关节后内侧脱位或半脱位及伴随移向肘内侧不规则(近似三角形)的骨块外，而肱骨小头的骨缺损区，在部分病例中多显示不清或显示不充分。如肘关节脱位已获得复位，则仅能见到尺肱关节间隙明显增宽及其所嵌夹的上述骨块，此点很像肱骨内上髁三度骨折骨块移位的特点。如若骨折是发生在肱骨小头的外缘，则其缺损区较易显示；如骨折是发生在肱骨小头的后外侧或前外侧缘，而正位像其缺损区常被小头的残留部分所遮挡，而侧位像其缺损区又被滑车所遮挡，致不易显示或显示不全。此点，常使医者一时对该骨块从何而来感到困惑，从而影响了及时确立诊断。因而，凡遇成年人，如因肘外翻伤力，并有肘关节脱位史，且肱骨内髁骨质结构完整者，而其移向肘内侧的骨块，不是来自桡骨头的骨折，就是来自肱骨小头的骨折?此时就应加摄患肘的旋前或旋后切线位片，这样肱骨小头的骨缺损区始能较好地显示出来，诊断即可明确。

2.4治疗及预后对新鲜病例，如肘关节脱位存在，就应及时行闭合复位，对移向肘内侧的骨块，由于它已呈游离状，其血液供应已完全中断，即使将其复位，亦终将发生缺血性坏死。故应在保护好尺神经的前提下及时从肘内侧摘除该骨块，并趁机修复肘内侧关节囊及韧带组织，以消除肘内侧不稳的因素。对陈旧性病例，如肘脱位存在，则应行开放复位术，其它处理同上。本病由于肱骨小头尚保存着大部分，故术后对肘部功能影响不大，预后尚佳。

参考文献

1，闻亚非，王芳轩，闻善乐，等。桡骨头骨折的骨块移向肘关节内侧五例报告。中华骨科杂志1995；15(11)：750

2，过邦辅，吕裕生，郑钝波，等。骨折与关节损伤。上海：上海科学技术出版社；1984；342～343

(1999-06-12收稿1999-11-12修回)