下颌骨肿瘤或囊肿在切除部分下颌骨后，通常采用自体肋骨、髂骨或其它生物代用品来修复其缺损，这虽然恢复了颌面部外形，但却不能很好解决牙缺失的修复问题，使患者的部分咀嚼功能丧失，给患者带来生理和心理上的痛苦。为了解决下颌骨部分切除后牙缺失的修复问题，我们自1996～1999年，共开展带人工牙种植体的自体游离髂骨移植手术12例，取得了满意的效果。现总结报告如下。

1临床资料

本组12例中男7例，女5例。年龄30～45岁。均为下颌骨囊肿或造釉细胞瘤进行了下颌骨部分切除者。单纯切除下颌骨体部(即从颏孔区到下颌角部)者3例；切除下颌骨体部加升支部(即从颏孔区到下颌角升支)者9例。全身情况均较好。

2治疗方法

2.1材料及设备采用天津河西齿科设备厂生产的JHK-NSK261B型种植机和日本NSK变速手机；采用华西医科大学研制的喷涂羟基磷灰石(HA)的二段式钛合金种植体。

2.2手术方法手术在全麻加气管插管下进行，常规行患侧下颌骨部分切除术。下颌骨切除的大小，根据病变范围而定。用电动园锯在同侧髂骨上切除部分髂骨，在其所形成的牙槽嵴面上钻孔，将1～2个喷涂HA的二段式钛合金种植体安放在孔内，然后将髂骨块植入缺损的下颌骨处，钻孔用钢丝与下颌骨断端结扎固定或钻孔微型钛板固定，最后关闭口内、口外切口。

3治疗结果

3.1疗效评定标准成功：移植骨处无皮肤、黏膜感染或痿道形成。切开黏膜暴露种植体后，见种植体覆盖螺帽上有骨组织包绕，种植体无活动度。X线片示移植骨与下颌骨愈合良好，密度同正常骨组织，种植体周边骨质无明显透射区。失败：移植骨感染外露，或切开黏膜暴露种植体后，种植体松动，边缘骨缝有脓性分泌物溢出。X线片示移植骨与下颌骨接触区有一带状阴影，种植体周围有明显透射区。

3.2疗效评定结果本组12例患者共植入种植体17颗，根据移植髂骨的长度，其中7例植入1个种植体，5例植入2个种植体。术后6个月复查，仅有1例失败，为1个种植体松动。其余均成功。成功率91.67%。可进行种植义齿的固定修复。

4讨论

4.1带种植体的NVBG理论基础有学者认为^〔1，2〕，带有人工牙种植体的骨移植只适合于血管化骨移植(vascularized bone graft,VBG)，而不适合于非血管化骨移植(non vascularized bone graft,NVBG)。非血管化骨移植能否带种植体同期植入是人们关注的问题。金行晴等^〔3〕在VBG和NVBG种植体与骨结合的比较研究中，观察到NVBG同期植入种植体60天后即有新骨长入种植体表面的HA孔隙中，种植90～180天后种植体完全被新骨所包埋。其结合强度最终可达到与VBG相似的水平。朱光第等^〔4〕对动物NVBG种植体进行术后10个月扫描电镜(SEM)观察，新骨的骨小梁和骨髓腔到达种植体的表面，新骨的HA涂层互相嵌合而实现骨性结合。这进一步为临床实践提供了理论依据。

4.2病例及植骨块的选择为保证移植骨的成功，均选择单侧下颌骨良性病变未越过中线者。下颌骨切除垂直部均在髁状突以下，水平部均未越过中线。NVBG愈合机理包括3方面：①移植骨中残留成骨细胞的成骨作用；②移植骨基质中释放的骨形成蛋白的骨诱导作用；③与植骨床连接部位的传导性骨生长作用^〔4〕。本组病例骨缺损范围不大，属小型植骨，且植骨床与植骨块的3/4周边相接触，骨传导性生长作用也十分明显。因此移植骨的愈合质量较高，随之而来的种植体与新骨的结合也可达到较高水平。然而，在更大范围内的骨移植能否达到理想的水平尚有待进一步研究。

4.3种植体种类与数目的选择HA是一种骨相容性极好的生物材料，同时具有骨诱导作用，促进新骨的形成。采用HA涂层的种植体，其周围的新骨替代不会受到抑制，最终达到骨性结合^〔4〕。纯钛合金种植体同期植入NVBG植骨块中能否达到良好的骨性结合，在临床应用中尚有待研究。人工种植体数目要适宜，数目过多，间距过小，反而会影响移植骨的血液循环及种植体的稳定性。本组病例根据移植骨块的大小的需要种植体的数目选择为1～2个。

4.4有关手术的注意事项①在切除病变下颌骨时，应多保留一些口腔黏膜及黏膜下组织，使其有足够面积和厚度来关闭口腔内的伤口。同时还应避免造成黏膜损伤或撕裂，术中应严密关闭口腔黏膜及黏膜下组织，以保证术后不形成瘘管。②移植的髂骨块应略小于切除的病变下颌骨，这样可减轻移植区的张力，有利于伤口的愈合。另外，为保证髂骨块的牙槽嵴应有一定的厚度和深度，若单纯修复下颌骨体部缺损，可取髂嵴部，若需修复下颌骨体部和升支部缺损，则应取髂嵴-髂前上嵴-髂嵴窝处，使其髂嵴形成下颌骨体，髂前上嵴构成下颌角，髂嵴窝部形成下颌骨升支。因成人的髂嵴的厚度与下颌骨基本一致，手术取之待移植的髂骨块酷似切除后的病变下颌骨。其大小应参照切除下颌骨的大小而定。以便能良好地包埋和固定种植体。取下髂骨块后，应挫平其边缘，使其园钝光滑，以免锐利边缘刺破口腔黏膜导致瘘道形成。③在髂骨块的牙槽嵴面钻孔时，钻头直径要略小于种植体，钻速要低，并用生理盐水降温，避免钻孔时过热造成骨组织坏死。影响种植体的骨结合，种植体应尽量与种植窝密合，不留死腔，并应有良好的固定，这是保证种植体与其周围骨组织形成骨结合的重要措施之一。本组病例中一个种植体松动可能是由于操作中种植体与种植窝不密合而造成的。

总之，作者行12例髂骨NVBG同期实施植入HA涂层种植体，术后6个月观察时效果满意。但义齿修复恢复咀嚼功能后的远期效果尚有待进一步观察。

参考文献

1，陈安玉。口腔种植学。成都：四川科学技术出版社，1997；152

2，Banemark PI.Osseoinlegration and its excperimental barleground.J Prosthet Dent1983；50：399

3，金行晴，邱蔚六，林国础。血管化和非血管化骨移植种植体与骨结合的比较研究。华西口腔医学杂志1993，11(3)：163

4，朱光第，梁桂生。种植体与非血管化植骨块结合的实验观察。华西口腔医学杂志1998；16(4)：309

5，闵维宪，王大章，王翰章，等。致密多晶羟基磷灰石微粒人工骨引导新骨形成的示踪观察。临床口腔医学杂志1992；8(2)：21

(2000-01-04收稿2000-04-02修回)