胫腓骨近端爆裂骨折系指胫腓骨上端合并胫骨平台的粉碎性骨折。自1994年以来，我科共收治该类骨折18例，经治疗取得满意疗效。现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组18例，男12例，女6例。年龄20～62岁，平均36岁。致伤原因机动车肇事9例，重物砸伤5例，打击伤4例，均为高能量损伤。闭合性损伤10例，开放性损伤8例。骨筋膜室综合征2例，动脉撕裂2例腓总神经挫伤4例，半月板、交叉韧带损伤3例。

1.2治疗方法①开放性骨折者6～8小时以内就诊者行一期清创及切开内固定术。超过6～8小时就诊者行伤口清创缝合，跟骨牵引，待伤口1～2周愈合后再手术。②闭合性骨折者将患肢置于Brown氏架上于踝关节中立位行跟骨牵引，肿胀消退后行切开复位内固定术。③首先重建腓骨，恢复腓骨的长度。选择后外侧纵形切口入路，用DCP钢板或三刃钉固定。胫骨采用膝前内侧和胫骨前内侧联合切口，呈“S”形。术中先探查膝关节，如有半月板、交叉韧带损伤者，则给予相应处理，尽量恢复胫骨平台关节面的完整性，用松质骨螺钉或尖端复位钳固定^〔1〕，使之变为胫骨上端骨折，胫骨干的主要骨块之间用拉力螺钉固定，然后选用AO髁钢板置于胫骨前内侧固定，恢复胫骨高度。必须严格调整钢板外形并按支持钢板技术用螺钉固定。粉碎严重、骨折块较小者均一期植入松质骨，同时保持膝关节正常外翻角5～8°。术后未用外固定14例，其余视稳定程度用石膏托固定2～4周，尽早使用CPM机功能锻炼。

1.3治疗结果随访6个月～4年，均获临床愈合。骨折愈合时间8～12周，平均10周。3例创伤性关节炎，3例浅层感染，换药后愈合。以Merchant^〔2〕评分标准，总分优10例，良5例，差3例，优良率83.3%。

2讨论

胫腓骨近端爆裂性骨折是指胫腓骨近端遭受强大暴力所致的粉碎性骨折，该骨折呈“爆炸”样裂开，并且波及胫骨平台，伴有胫骨内、外髁骨折者。这类骨折损伤机制与胫骨平台骨折Schatzker分类中的Ⅵ型不同。胫骨平台骨折多为膝关节伸直时暴力撞击膝关节内、外侧，使膝关节内、外翻，引起胫骨平台内、外侧塌陷骨折，涉及的干骺端、骨干骨折主要是斜形和横形骨折，另外多伴有侧副韧带、膝交叉韧带和半月板损伤。而胫腓骨近端爆裂骨折主要为小腿上部遭受直接暴力所致，软组织损伤十分严重，多伴有血管、腓总神经损伤。二者均为关节内骨折及胫骨长度缩短，治疗上二者均要求尽可能恢复胫骨平台关节面的完整性及胫骨高度。但胫腓骨近端爆裂骨折的治疗比胫骨平台骨折困难。胫腓骨近端爆裂性骨折，为高能量损伤，不仅导致严重的粉碎性骨折，而且造成局部严重的软组织损伤。严重的软组织损伤易导致内固定术后切口的并发症。但是，不采用内固定，骨折的稳定性难以维持，可导致骨不连或畸形愈合^〔3〕。闭合复位外固定仅适用于无粉碎及无移位的大块骨折，对于爆裂骨折效果不佳。采用有限内固定辅以外固定支架治疗伴严重软组织损伤的胫骨平台骨折，针道感染率达10%^〔4〕。跟骨牵引可逐渐恢复肢体力线，减少血管受压的可能性，同时便于观察软组织肿胀情况，可随时切开筋膜减压防止受累组织不可逆坏死。对于开放骨折，尽早应用抗生素并持续48小时，Ⅰ度、Ⅱ度开放骨折伤后当天行清创及切开复位AO支持钢板内固定，Ⅰ期闭合创口，均未发生感染。对于Ⅲ度开放骨折和可能发生骨筋膜室综合征者先行跟骨牵引，待伤后1～3周创口愈合或皮肤条件好转后再手术。内固定物的置入能够维持骨折的稳定性即可，不要求坚强内固定。以往报道内固定术后感染率与内固定物的量成正比，内、外侧同时使用支持钢板术后感染率高达23%^〔5〕。本组2例Ⅲ度开放骨折均发生切口感染，给予引流、换药后切口愈合。腓骨对胫骨有支持作用，尤其对胫骨外侧平台的支持作用更为重要。胫腓骨近端爆裂骨折中胫骨外髁、腓骨上端的完整性均遭到破坏，胫骨外髁失去了腓骨的支持，会引起内翻畸形。因此，要首先恢复腓骨的长度及稳固性。腓骨固定后可维持和巩固胫骨的长度和稳固性，减少胫骨外髁塌陷引起膝内翻畸形的发生。胫骨平台恢复后在胫骨近端骨缺损区植入松质骨，以填补骨缺损区有利于骨折愈合及支持胫骨平台关节面，降低继发性骨关节病的发生率。

影响获得良好疗效的因素很多，除了恢复胫骨平台关节面、胫骨正常力线及膝关节正常外翻角外，早期非负重性功能锻炼非常重要。本组术后均尽早采用CPM机功能锻炼。但不提倡过早负重活动，负重练习严格限制在术后3个月以后。术后早期功能锻炼，是关节内及关节附近骨折内固定治疗的重要措施之一，但必须在坚强内固定基础上进行。若不能达到坚强内固定，短期外固定和牵引维持骨折端的稳定性非常必要，否则过早不当的功能锻炼可致骨不愈合。

参考文献

1，刘沂。下肢塌陷性骨折的内固定治疗。创伤骨科学报1994；1：20

2，Merchant Tc, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of tbe tibial and fibular shaft. J Bone Joint Surg(Am)1989;71：599

3，刘一。胫骨平台复杂骨折的治疗。中华骨科杂志1997;6：365

4，Marsh JL, Smith ST, DoTT. External fixatim and limited internal fixation for complex fractures of the tibial Plateau. J Bone Joint Surg(Am)1995；77：661

5，Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev1994；23：149

(1999-05-12收稿1999-09-22修回)