在四肢主要血管伤中，腘动脉损伤所占比例不仅较高，且多为复合伤。及时而正确地诊断、妥善又迅速地治疗，对挽救患者生命、保存其肢体的功能至关重要。自1990年5月～1998年12月，我们共收治腘动脉或合并腘动脉损伤的患者18例，现根据其受伤机制、临床特点及诊治过程中的经验教训，进行分析讨论如下。

1临床资料

1.1一般资料18例中男15例，女3例；年龄18～56岁，平均28.5岁。车祸伤11例，重物砸伤2例，锐器伤2例，绳链绞伤2例，火器伤1例。开放性损伤12例，闭合性损伤6例。血管完全断裂6例，部分断裂3例，挫伤、栓塞4例，骨折端错位或膝关节脱位压迫4例，假性动脉瘤1例。伤后均有合并伤，其中休克12例(66.7%)，骨折13例(72.2%)，膝关节脱位1例(5.6%)，下肢神经、静脉及软组织严重损伤16例(88.9%)。伤后直接送达我院3例，地、市级医院转来7例，县及县以下医院转来8例；伤后6小时以内来我院5例，6～12小时4例，13～24小时4例，25～48小时3例，48小时以上3例。

1.2处理方法4例接诊时肢体已明显坏死，施行不同平面的截肢。9例采用自体静脉移植修复腘动脉，最长移植静脉达16cm。骨折脱位者手术复位解除压迫；血管栓塞取栓后行修复术；假性动脉瘤行血管壁修补术；合并休克者术前或手术同时行抗休克治疗；合并神经损伤者，挫伤行保守治疗，切割伤行神经束膜缝合或神经移植修复；除4例截肢者外，所有病例均行小腿深筋膜切开减压术。

1.3治疗结果4例入院时即有肢体坏死而施行截肢，在血循环重建的14例中，膝以下不同平面截肢6例，肢体完全成活8例。术后出现软组织液化感染5例，其中感染侵及修复的动、静脉，出现大出血而再次手术2例；术后5天血管再次栓塞，二次手术取栓并行血管移植术者3例。

2讨论

2.1解剖特点腘动脉的股动脉干大收肌弓状腱膜进入腘窝易名为腘动脉。腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘唇状突起循行，与腘静脉一起被包绕在一纤维鞘中。腘动脉上部无分支，其下部有三组分支，固定腘动脉于膝关节后侧，故膝部骨折、脱位或严重挫伤时，极易合并腘动脉及其分支损伤。若得不到明确诊断和及时处理，可造成严重后果。有报道腘动脉结扎引起肢体坏死率可达72.5%^〔1〕，临床上应引起医患的高度重视。

2.2早期诊断，妥善处理腘动脉损伤的处理时间与死亡率、截肢率、感染率和肢体缺血性挛缩发生率均有密切关系〔2〕。开放性损伤，出血多，伤口外露，伤情容易判断。若为不典型损伤，尤其为闭合性损伤，由于无伤口及外出血，损伤类型多种多样，可以是血管完全断裂、部分断裂及膝部骨折脱位造成的血管压迫、血管挫伤、痉挛、栓塞等，伤情不易判断。特别是在早期，挫伤血管及其侧枝循环仍有血流通过，部分病例在早期可触及肢体远端足背动脉搏动，Drapanas等〔3〕报告血管损伤远侧可测到脉搏者占27%。血管损伤后期，损伤血管逐渐形成继发性血栓，血管周围软组织炎性肿胀，造成血流中断，此时发现已晚。因此，对于膝关节附近的骨折、脱位及软组织挫伤，不论是否开放，远端血循环有无改变，均应高度警惕腘动脉损伤的可能，反复检查，严密追踪观察伤肢远端的动脉搏动及血循环情况。在有条件的医院可行动脉造影，以确定是否有腘动脉损伤，损伤部位、大小以及侧枝循环等情况。临床医生应根据本医院的检查条件、手术能力，明确诊断后，或行手术探查，或转往有条件的上级医院，以防误诊、漏诊或延误诊断和治疗，造成病人截肢甚至危及生命的严重后果。本组有2例病人，1例是车祸致胫骨平台闭合性骨折，膝部软组织严重挫伤，在当地医院仅予以下肢石膏固定，2日后转入我院，此时患侧小腿已发凉，手术探查见腘动脉完全栓塞，挫伤部位达股动脉与腘动脉的移行部，小腿肌肉已广泛变性坏死，遂行小腿截肢；另1例为打井时腘窝被绳索绞伤，5小时后送入院，患肢足背动脉尚有搏动，但皮温稍差，疑有腘动脉损伤，急诊行血管探查术，术中见腘动脉有3.5cm左右挫伤且已有附壁血栓形成，采用挫伤血管切除，大隐静脉移植，术后患侧足背动脉搏动良好，患肢皮温逐渐恢复正常。由此可见，对于腘动脉损伤病人，早期诊断、及时而妥善的处理至关重要。

2.3良好的清创，精细的显微外科修复及时而完善的清创术是预防感染和成功地修复组织的基础。对开放性损伤，争取在6～8小时内尽快做好清创。否则，即使血管修复完善，但血管周围的软组织感染、炎症反应、肌肉坏死，均可使修复的血管受到影响，吻合口炎症反应及继发血栓、出血均可导致手术失败。本组有1例以腘动脉软组织伤在当地医院行清创，后因患肢血液供应差、足背动脉搏动逐渐减弱转入本院，行腘动脉探查，见大量的坏死组织未被彻底清除，炎症反应波及挫伤及未挫伤的血管，致挫伤处远端血管内也有4cm长血栓，切除腘动脉10cm，采用自体大隐静脉修复，术后3天，因创面感染严重、血管再次栓塞而被迫截肢。挫伤血管的彻底清创是重建血循环的重要步骤，切除损伤血管一定要在显微镜下进行，直至血管内膜正常处。术中还需要根据病情决定是否延长切口，探明血管是否有两处以上挫伤。本组有1例术后3天发生创面大出血，再次手术探查，发现吻合口远端5cm处还有一挫伤口，破裂出血，给予及时修复。血管的良好清创为血管再通创造条件，熟练的显微外科技术则是重建血循环的关键。此外，桥接静脉一定要注意静脉的静脉瓣方向、静脉与腘动脉的口径及静脉的长度，既不能使吻合口有张力，也不可使移植静脉过长而迂曲，以免漏血或吻合口变形，给术后血栓形成留下隐患。

2.4合并伤的处理腘动脉损伤多合并有骨折或神经损伤，相当一部分早期是以骨折来院就诊的。在进行血管探查同时，将骨折复位并给予妥善的内固定，避免血管再次损伤，给修复血管创造有利的条件。对软组织挫伤或污染严重的粉碎性骨折，可采用外固定器。若骨缺损较多，可留待病情稳定后二期植骨。神经损伤可能有两种因素：一是暴力直接损伤，二是血管损伤后远端神经缺血、缺氧所致。神经损伤应争取一期修复。若能在6小时内使远端恢复血液供应，对缺氧而致神经损伤的恢复有重要作用。骨性支架重建为血管修复提供了保证，神经修复为受伤肢体的功能恢复提供了可能性，而血循环的重建则是骨愈合和神经恢复的必要条件。对于腘动脉损伤者，多伴有软组织严重挫伤，局部肿胀较重，尤其是闭合性损伤，早期深筋膜切开减压是重要的辅助措施，它可有效地防止筋膜间隙综合征的发生，降低肢体的坏死率。

参考文献

1，王启华，孙搏。临床解剖学丛书·四肢分册。北京：人民卫生出版社，1991：300

2，黄耀添。火器性四肢动脉伤。中华骨科杂志1997；17(2)：112

3，Drapanas T,Hewitt RL,Weichert RF,et al.Civili an vascular injuries： a critical appraisal of three decades of management .Ann Surg1970；172：351

(1999-06-12收稿1999-09-17修回)