脊柱骨折合并创伤性膈疝因伤情复杂，认识不足易漏诊、误诊，延误治疗。我院自1986～1999年间共收治脊柱骨折256例，其中合并创伤性膈疝19例，占7.4%。为提高临床上对该并发症的认识，现就其诊断和治疗问题讨论如下。

1临床资料

本组男14例，女5例；年龄22～68岁，平均39.2岁。致伤原因；车祸11例，重物压砸伤8例。16例为T₁₁～L₄椎体屈曲型骨折并左侧膈疝，3例为L_1～5椎体骨折并右侧膈疝。16例伴有明显脱位，15例有不同程度截瘫。另外合并多发肋骨骨折13例，脾破裂5例，肝破裂4例，肠破裂3例，四肢骨折3例，肺破裂及骨盆骨折各2例。休克15例。本组有11例膈疝被漏诊，其中9例因腹腔其它脏器损伤手术时发现，另2例在肺破裂开胸修补术时发现，时间最长2周，最短12小时。

2治疗方法及结果

本组肺疝均行膈肌修补术，膈肌裂口2cm～16cm，疝入胸腔的脏器以胃、脾较多，其次为大网膜、结肠、小肠、肝。脊柱骨折手术时间一般在伤后3周，12例行椎板减压，Lugue氏棒内固定，3例行椎板减压，手术者9例神经功能部分恢复。本组死亡4例，2例死于ARDS(急性呼吸窘迫综合征)。1例因纵膈胸腔感染死于中毒性休克，1例因失血性休克致肾功能衰竭死亡。

3讨论

3.1膈疝形成机理胸腰段位于脊柱稳定节段和活动节段的交界处，活动度大易造成损伤。在受外力情况下脊柱突然过度屈曲，可能导致腹内压骤然增加，胸腹腔压力差突然增大，腹腔压力向上冲击，引起膈肌薄弱处破裂形成膈疝。

3.2诊断问题脊柱骨折多合并截瘫，体征明显不易漏诊，但易漏诊膈疝，以基层医院尤为显著。高者达47%^〔1〕。分析其原因：①对脊柱骨折可能合并膈疝认识不足。②严重复合伤的掩盖，此类病人常合并其它多脏器损伤，对胸痛、呼吸困难、胸闷、患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失等症状体征未加特殊注意而片面地以肋骨骨折或单纯血气胸做解释。③缺乏仔细全面的体格检查，尤在病人有肋骨骨折、查体不合作时。④脊柱骨折者摄胸片时不能站立，卧位摄片效果不佳，常致错误结论，易误诊为血气胸，本组1例脊柱伴多根肋骨骨折合并血气胸病人，经胸腔闭式引流后呼吸困难仍无缓解，X线胸片见左下胸有团状密度增高阴影，膈肌轮廓不清，经X线钡餐造影证实胃疝入胸腔。如何避免漏诊且早期明确诊断，首先要有脊柱骨折可能合并膈疝的概念。其次要注意临床特征，一是多有呼吸困难、胸闷及紫绀，且与体位有关；二是常为临床不易解释的休克，此乃膈疝心肺受压，纵膈摆动所致^〔2〕。最后要有满意的胸片，要头高足低位摄片，见胃泡、肠影和多数液气面即可确诊。可疑者置不透光胃管、钡餐、钡灌肠或腹腔充气摄片。超声波和核素扫描有助于明确实质脏器疝入胸腔。必要时行CT等特殊检查。

3.3治疗膈疝严重影响呼吸循环功能，一经确诊，应首先处理，立即行膈肌修补术，手术路径有经胸、经腹和胸腹联合切口，有严重合并伤和休克者，应积极抗休克，妥善处理合并伤。脊柱骨折合并截瘫者短期内不足以致命，故在治疗顺序上应放在第2位。本组病人多在外伤3周后行减压及内固定术，此时病人一般状况改善，耐受性增强，较安全。同时脊柱骨折后期手术也暴露出许多问题。①时间延长致脊柱骨折脱位复位困难。②受压神经不能及时解除压迫，给神经功能恢复带来不利影响，后遗损害大。③脊柱骨折不及时行内固定，护理困难，易加重移位，损伤脊髓，本组发生2例。有鉴于此，作者提出脊柱骨折应与膈疝同期处理，即膈肌修补术后只要病人情况许可，立即行脊柱骨折切开复位内固定术，特别对截瘫患者，这样可尽量避免脊柱骨折后期手术之缺点。

参考文献

［1］王恩玉。急性闭合性创伤性膈疝。中华外科杂志1979；(3)：28

［2］葛宝丰。创伤外科学。兰州：甘肃人民出版社，1985：422～424

1999-12-23收稿

2000-02-12修回