我院于1995年1月～1998年12月共手术治疗严重开放性骨折766例，资料完整者600例。其中单侧股骨骨折110例，双侧股骨骨折8例，股骨合并胫腓骨骨折12例。单侧胫腓骨骨折218例，双侧胫腓骨骨折21例。踝关节损伤及足部骨折131例。肱骨骨折27例，尺、桡骨及手骨折73例，合并胸或腹腔脏器损伤者29例，发生创伤失血性休克者28例。由于术前精心的准备与护理，术中熟练的配合，细致的观察，静脉通道流畅，及时地输液、输血等，均为手术的顺利进行创造了良好的条件，缩短了治疗时间，从而提高了手术成功率，收到了良好的效果。现将体会报告如下。

1心理护理

大部分开放性骨折损伤较重，病人对能否治疗成功、是否遗留终生残废、手术中的痛苦如何都不甚了解，因而在心理上产生了较大的压力，进入手术室后更产生了恐惧心理。此时，能否解除病人的心理障碍至关重要。针对这种情况，我们要用和蔼的态度与病人交谈，讲清无痛苦下的手术方法，为病人树立战胜疾病的信心，以配合麻醉和手术的顺利进行。

2基础护理

2.1全面了解病情接诊病人后，在与病人或家属交谈的同时，仔细询问病史，尤其受伤后的病情变化：有无昏迷史、呕吐史，伤口大小，污染程度及出血量的多少，并查看病历及化验结果，心电图及其它特殊检查情况。做到心中有数，以避免漏诊和发生意外。

2.2保证静脉通路通畅病人进入手术室后，要仔细检查静脉输液是否通畅，根据病情，必要时再用18或20号留置针建立第2条静脉通路，如表浅静脉不易找到时，要选择较粗的深静脉穿刺，我们常选用肘前或锁骨下静脉，在紧急情况下直接做静脉切开，以保证快速的输液、输血、补充血容量，纠正失血性休克。这些为保证麻醉和手术的顺利进行创造了条件。

2.3观察尿的变化尿量的多少，比重的高低是判断肾功能好坏的可靠指标，也是指导我们补液多少的一个简单实用的方法。为测定准确，护士应检查导尿管是否通畅，记录每小时的尿量。如每小时少于25毫升是诊断早期休克的依据，说明血容量不足，应尽快补允；又如血压脉搏恢复正常，但尿量仍少，而比重低，就应考虑有发生急性肾功衰竭的可能，出现血尿应分析原因，以排除泌尿系损伤的可能。

2.4预防及纠正休克大部分病人骨折后，由于缺乏止血知识，或在长时间的转运过程中失血较多，出现失血量无法较准确的估计，由于我们术前准备不足，在急症手术中，病人发生休克者共有42例，虽然经处理后纠正了休克，但影响了手术的正常进行，这就提醒我们，凡是严重损伤的病人都应想到有休克发生的可能，如病人脉搏在每分钟100次以上，收缩压低于90mmHg，脉压缩小，尿量减少，就要考虑休克的存在，应首先纠正血容量不足，或边手术边加压输血、输液，使手术能顺利进行。

如病人有贫血或术中有大出血倾向，则要提前输血。因为早期输500ml血的效果比晚期输几千毫升血液的效果更为明显。在5分钟内加压输血200～300ml的效果，较1小时内输血500ml更为明显^〔1〕。这在预防和抢救休克时至关重要。我们通过200例的临床观察，取得了明显的疗效，保证了预防和抢救休克的成功率。

2.5抗菌素的早期应用开放性骨折属于不能预期的伤口，因此，预防性药物，或称之为真正的预防感染措施是无保证的，但开放骨折在伤后尽早使用抗菌素，对于防止污染发展成严重感染仍然是有益的^〔2〕。我们分析了过去开放性骨折感染率较高的原因，认为早期应用抗菌素是很有必要的，即在医生的指导下，术中给予应用广谱抗菌素，常用先锋霉素Ⅳ6g加入液体中静脉点滴，严重损伤病人给予菌必治2g静脉推注，术后再继续应用5～7天，使伤口感染率较以前明显降低。

3物品准备

手术室中除常规准备外，术前还应根据伤口的大小，污染的程度，手术的方法再进一步检查备足所用的冲洗盐水、肥皂液、新洁尔灭或碘伏液等，避免因数量不足影响清创术的质量，同时还要准备好所用的标准器械、特殊器械，以及可能需要的内植物。

4术中配合

4.1麻醉的配合协助麻醉医生摆好体位、注意肢体搬动要轻柔，伤肢要用外固定，避免骨折移位加重组织损伤或刺伤重要的血管或神经。

4.2刷洗提前将气囊止血带按要求绑好。要注意止血带下皮肤不能有皱折，伤口有活动性出血者，应先充气止血，减少失血。记录止血带的压力和时间，到时间报告给医生，为医生提供足量的冲洗盐水，以能达到对伤肢进行彻底刷洗，然后按无菌手术常规消毒、铺巾，虽然是污染伤口，仍要按无菌手术进行操作，以降低伤口感染率。

4.3手术的配合为术者提供1‰新洁尔灭或0.5%碘伏液泡洗伤口2遍(清创前后各一遍)，各5分钟。备好清创术所用的器械，配合医生迅速完成清创术。把一个污染的伤口变成一个相对无菌、清洁的创面。然后将所有用过的器械，手术人员的手套全部更换，再重新铺巾。另用新器械进行下一步的修复手术。这样医生可放心大胆地继续操作，减少再次污染，提高手术成功率。术中护士要密切配合，根据进程，提前把需要用的器械检查备好，使医生能得心应手尽快顺利地完成手术。

4.4术后配合手术结束前，台下护士备好石膏及内衬。协助医生为病人进行外固定。病人离开手术室前，再认真检查导尿管、静脉输液器等有无异常，呼吸、脉搏、血压是否平稳。正常后再护送出手术室。术毕，把特殊器械单独存放，避免碰坏。显微外科等尖锐的器械要放在垫有敷料的盘中。仔细清洗所有器械，骨钻、吸引器头等内部的血迹要逐个洗净，烘干后上油打包，清洁消毒后备用。

5小结

致开放性骨折的暴力较大，而且常合并其他部位的损伤，病情不稳定，变化大，需护理人员细致地观察及护理，我们要熟练地操作，配合医生尽快完成抢救与治疗。总之，术前充分的准备，术中密切的配合是治疗成功不可缺少的条件。

(1999-11-04收稿1999-12-28修回)