自1992年以来，我们采用经皮钻孔闭合手法折骨的方法治疗四肢陈旧性骨折畸形愈30例，收到了满意的效果，现报告如下。

1临床资料

本组30例，男21例，女9例；年龄8～52岁，平均22岁；其中肱骨髁上骨折(伸直型)9例，桡骨下端骨折(伸直型)12例，股骨干骨折6例，胫腓骨骨折1例，尺桡骨骨折2例；受伤距就诊时间1～2个月者17例，3个月者10例，4个月者3例；成角畸形者10例，侧方移位者8例，重叠错位者12例；X线片检查均有中等量至大量骨痂生长。

2治疗方法

2.1麻醉方法根据骨折的部位及患者的年龄等情况，选用不同的麻醉方法。如小儿不能配合者，可选用氯胺酮麻醉；能配合者或成人上肢可用臂丛神经阻滞麻醉，下肢用连续硬膜外麻醉等。

2.2经皮钻孔术根据术前X线片，先用手摸清骨折部位及骨痂生长处或在X线荧光屏监控下定位。常规消毒、铺孔巾后，选择无血管、神经的一侧，用直径2～3mm的钻头或钢针经皮刺入，至离骨折线1～2cm的骨痂处钻孔，尽量使钻头或钢针平行于骨干方向，向另一端钻透骨痂即可。然后使钻头或钢针在皮下滑动至第1孔旁依法钻3～5个骨痂孔。钻孔完毕，用无菌纱布包扎针眼即可。

2.3闭合折骨术经皮钻孔后，即可采用闭合折骨术进行折骨。方法是一助手固定骨折近端，另一助手固定骨折远端并作相应的牵引，术者按骨折前后移位的方向进行按压折顶，反复多次。或将骨折处置于高约10cm的三棱木墩上或置于床沿上，令一助手用力固定骨折近端，术者用力将远折端向下按压，使骨折前后位的骨痂松动，骨痂折断时可闻及骨痂撕裂声。前后位的骨痂撕裂后，即可令一助手固定近端，术者握住远端，与助手作内、外对抗性旋转，以撕裂内、外两侧之骨痂。然后逐渐加大骨折端前后内外的活动范围，以充分松解骨折端的骨痂及软组织粘连，有利于骨折的复位。

2.4折骨后处理折骨成功后，按新鲜骨折处理，根据不同情况采用不同的治疗方法。上肢者，可行徒手整复、小夹板外固定；下肢者，可行持续骨牵引，重叠纠正后，再行手法整复小夹板外固定。骨折临床愈合后，即可解除外固定。按骨折三期辨证用药及进行功能锻炼。

3治疗结果

本组30例，均折骨成功。经手法整复骨折近解剖对位者21例，功能对位者9例。骨折临床愈合时间与新鲜骨折基本一致。30例均未出现感染现象。经随访3个月～3年，30例功能均恢复正常。

4典型病例

陈某，男，25岁。因跌伤致左腕部畸形、活动受限3个月来诊。检查见右腕部呈餐叉样畸形，腕横径增宽，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一水平，桡骨下端呈阶梯状畸形。X线片示，右桡骨下端骨折，远端向背桡侧移位，已有较多骨痂生长，骨折线清晰。考虑单纯闭合手法折骨难于成功，即采用本法治疗。折骨成功后按新鲜骨折手法复位、小夹板外固定，X线片复查示骨折对位对线好。按骨折三期辨证用药及功能锻炼，经治4周骨折达临床愈合，解除外固定。3月后功能恢复正常。

附图右桡骨下端陈旧性骨折术前(左)后(右)X线片

5讨论

5.1适应症的选择对陈旧性骨折畸形愈合，影响功能者，X线检查骨折端骨痂生长比较稀薄，仅达临床愈合阶段的伤员，骨折对位对线未符合临床要求者，可单纯采用闭合折骨术而获成功。但对陈旧性骨折，X线检查骨折端有中至大量骨痂生长，且较坚硬，但骨折线尚清晰者，采用单纯闭合折骨难以成功，且可引起再损伤者，即可采用本法进行治疗。经皮骨痂钻孔后，可使骨痂坚硬度下降，易于折断。我们曾治1例15岁男性患者，桡骨下端骨折畸形愈合，X线片显示有中等量骨痂生长且较坚硬，采用单纯闭合折骨至引起骨折线上5cm处桡骨干骨折。应用本法以四肢骨干骨折最合适，由于本法是闭合折骨，无法直接清除骨折端妨碍骨折复位的骨痂及疤痕组织，故对复位要求相对较低的骨干骨折最合适。而关节内骨折或骨骺骨折，复位要求高，对已有大量骨痂生长且较坚硬者，尽管采用本法可获折骨成功，但估计难于获解剖或近解剖复位者；或小儿骨骺骨折，采用本法容易损伤骨骺板者，不作为本法的适应症。对合并血管、神经损伤需手术探查者，也不应列为本法的适应症。

5.2使用本法的注意事项经皮钻孔时，应熟悉局部的解剖关系，从没有血管、神经的一侧进针，方向应与骨干大致相平行，钻透骨痂即可，以免损伤神经、血管。由于是陈旧性骨折，故折骨、复位时应有计划有步骤地进行，用力要稳、准、巧，力点要集中，手法由轻渐重，范围由小到大，徐徐将骨折端的骨痂、疤痕组织松解、分离，切忌用暴力，以免加重局部损伤。

5.3优点采用本法治疗由于不需切开皮肤，骨与软组织感染率低，本组无1例出现感染；经皮骨痂钻孔后，陈旧性骨折易于再折断，局部组织损伤小，疤痕组织形成少，有利于骨折的愈合及关节功能的恢复；痛苦少，患者易于接受；采用本法治疗可不需住院或住院费用低，可减少病人的经济负担。

(1999-04-21收稿1999-10-08修回)