肩袖破裂临床常见，但由于对其认识不足，常导致误治失治遗留肩关节病废。自1996～1999年，作者共收治该病10例，经采用不同方法治疗，取得了满意疗效。现结合临床资料，分析总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组10例，男8例，女2例；年龄31～45岁；6例有明显肩外展跌倒受伤史，4例外伤史不明确；损伤侧别右肩7例，左肩3例。伤后至就诊时间最短数小时，最长2周。

1.2症状体征肩关节呈急性疼痛者6例，慢性纯痛者4例，均表现为主动活动受限而被动活动正常，肩峰下压痛均为阳性，均有疼痛弧，关节活动有异常砾轧音5例，臂重力试验来诊时均为阳性，局部麻醉后臂重力试验阴性2例，肩峰下撞击试验阳性7例。

1.3影像学检查X片示骨质无损伤，肩关节外展位摄片可见肱骨头上移，肩峰肱骨头间距减少者8例；大结节致密或肩锁关节肥大，肱骨头骨赘形成者7例。肩关节造影，75%的泛影葡胺28～35ml在喙突外1cm注入后在外展、外旋、内旋位连续摄片，可见造影剂渗入于肩峰下滑囊或三角肌下滑囊。

2治疗方法

2.1非手术疗法本组2例不完全损伤，采用零度位(ZERO)牵行，即患肩外展上举135～155°牵引3周，3周后解除外固定行康复锻炼。

2.2手术治疗8例完全性损伤选用手术治疗。采用神经阻滞麻醉。患者取平卧位，术肩垫高，患侧上肢消毒后无菌巾包裹，以备术中活动上肢。皮肤切口自肩峰后侧绕过肩峰至喙突外呈S型，长约8cm，切开皮肤皮下组织、深筋膜，即见三角肌。将三角肌前部纤维在离锁骨和肩峰附着处0.5cm切断，向外下方牵开，即显露喙突、喙肩韧带、肩峰下滑囊。切除肩峰下滑囊，活动牵引上肢，观察肱骨大结节与喙肩穹撞击情况，及冈上肌出口处有无破裂。本组有1例在切除肩峰下滑囊后即发现肩峰下有破裂口予以褥式修补后外展支架固定4周。其他病例术前均在X线片上有不同程度的大结节致密和囊样变，或骨赘形成，术中采用先在靠喙突处切断喙肩韧带，然后用薄形骨刀从前上向后下将肩峰前下突出部分连同附着的喙肩韧带一起楔形切除。通常切除肩峰前下1/3以保留三角肌肩峰附着部。切骨面要平整光滑，切下的碎骨片要清除干净，以免残留重新形成骨刺。然后检查其下方的肩袖破裂情况并予以修补，术后外展支架固定4周，行康复训练。

3治疗结果

本组10例，肩关节功能均在术后6个月恢复正常，感觉无不适，检查三角肌肌力均恢复正常。

4讨论

4.1诊断问题

4.1.1临床体检肩袖破裂并不是所有患者均有外伤史，大部分病例的外伤力量实际上均小于肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变在发病中的重要性，所以对任何外伤致肩关节外展障碍的病例，均应常规做臂重力试验、肩峰下撞击试验等以免漏诊。作者认为，臂重力试验在诊断该病中具有重要的临床意义。

4.1.2影象学在本病诊断中的评价由于肩袖破裂绝大多数病例肌腱本身存在着不同程度的退行性改变，故X线片常可发现肩锁关节肥大、肱骨头骨赘形成、肩峰肱骨头间距减少等。一旦破裂肩关节在外展位摄片，由于肩袖破裂其在外展过程中的支点作用丧失，故肱骨头呈上移现象。肩关节造影是诊断本病最可靠的方法，其作用一是可明确诊断，二是局麻后可辨别是完全性损伤还是不完全损伤。在使用过程中要注意以下几点：①进针点必须在喙突外1cm处。②造影剂的量要适度；过少造影剂不能从破裂口渗出使之呈假象；过多肩关节疼痛。我们认为一般以30ml为宜。

4.2关于治疗

4.2.1治疗方法的选择不完全性断裂的病人我们采用零度位牵引，因该体位肩袖处在最松弛的状态下，故便于破裂口的修复。

4.2.2切口的选择本组均选用改良的肩横弧形切口，即从喙突外至肩峰后做S形横弧形切口。其优点为显露充分，可使肩峰、喙肩韧带及肩峰下组织充分暴露，而有利于手术操作。这样，在三角肌前外侧切断后修复时可连同筋膜一同修复。本组术后经康复训练，肌力均恢复正常。

4.2.3肩袖破裂手术修补是否应同时做前肩峰成形术我们认为应同时做前肩峰成形术为好。其优点为：①90%的肩袖破裂为冈上肌断裂且大部分在肩袖出口处即肩峰下断裂，做前肩峰切除可以充分显露肩袖损伤情况，便于修复重建。②消除撞击因素，肩峰破裂的重要发病因素为肩袖在喙突、喙肩韧带、肩峰构成的穹窿状结构下反复撞击劳损所致，同时做前肩峰成形术以消除撞击挤压因素，且避免了修复后的组织再受损伤。

4.2.4关于外固定的时间我们认为，不完全断裂者因损伤程度轻，固定3周后即可康复训练；手术治疗者宜在4周后解除外固定行康复训练。

(1999-07-28收稿1999-11-29修回)