〔例1〕李某，男，40岁，农民。1996年11月10日骑自行车不慎摔倒，当时轻微腰痛，站立、行走尚可，1天后出现腹胀、腹痛，去某医院求诊，在急症科观察3天，腹痛、腹胀无减轻，无肛门排气排便。后以肠梗阻收入外科病房，并行剖腹探查手术，术中未发现粘连梗阻，亦无内脏破裂、挫伤及炎症表现，惟肠管胀气明显，术后2天，患者恢复肠蠕动及排气排便。因患者下床活动腰痛，复查出现脊柱胸腰段后突畸形，L₁棘突深压痛，叩击痛。摄X线片示L₂椎体压缩性骨折，前缘压缩1/3，并有一小碎骨片。

按本例因患者伤后腰痛症状轻微，门诊及病房临床医生未详细询问病史，查体不全面，漏掉腰部体征，造成误诊，麻醉医师行硬膜外麻醉时亦视而未察，终将腰椎压缩骨折后的腹膜后血肿所致肠麻痹，误为急腹症，而误行剖腹探查。这种责任心不强，询问病史不详，查体不细而导致的误诊误治，应时时引以为戒。

〔例2〕刘某，女，47岁，农民。1997年10月，因跌倒伤及右髋部，在某医院就诊为右股骨颈骨折，住院后在X线透视引导下复位，经大粗隆下穿入3枚骨圆针固定，术后10天拆线回家。1月后因1枚钢针退出顶起皮肤疼痛，再去某医院就诊，将退出钢针取出后回家。术后5个月曾出现腹部隐痛，后自行消失。术后7个月因髋部疼痛较重来我院求诊，髋部X线平片只示1枚骨圆针残留于股骨上段，未达股骨头内，腹部X线平片及CT检查示1枚钢针穿入腹腔停留于腹部左季肋区结肠旁沟内。遂行剖腹手术取出1枚12cm长骨圆针，并因患侧股骨头颈吸收、骨质疏松，不能置换假体。行股骨头颈切除术，以解决疼痛。

按本例多枚钢针固定股骨颈骨折，因对股骨头颈部解剖不熟，前倾角、颈干角掌握不够，术前未摄髋关节侧位片，虽在X线透视引导下穿针，但对骨折前后移位情况仍不明，又兼穿针技术欠佳，进针点不当，固定不牢靠，致使1枚钢针早期退出，另1枚残留钢针未达股骨头内，且进针点不当，上倾角度过大等可以看出，术后又未及时摄片验证，院外又缺乏正确练功指导，终使1枚钢针穿透骨盆进入盆腔，又随肠蠕动到达左结肠旁沟内，虽未造成内脏损伤的严重后果，但给病人造成了不应有的二次手术及髋关节功能障碍。

〔例3〕刘某，女50岁，工人。1998年6月18日因车祸伤及双大腿。当地医院诊断为双侧股骨干骨折，X线片示双侧股骨干中上段骨折，左侧股骨髁上裂纹骨折。住院后行双侧股骨干切开复位，梅花针内固定术。术后摄X线片时遗漏左股骨下段。3个月后患者因左侧股骨下段外侧硬块凸起、压痛，再次复诊摄X线片发现左股骨中上段位置良好，髓腔内有一枚梅花针，但梅花针自股骨髁上原裂纹骨折处穿出，远折断向后向内移位，向外成角20°，伴有碎骨片。因患者拒绝再次手术纠正而回家。

按本例术前X线明确显示有裂纹骨折，术中行梅花针内固定时，未予足够重视，在梅花针打入远端后，未常规检查股骨固定牢固性及下肢力线是否合适及膝关节功能活动等情况，术后摄X线片又遗漏该处，未能够及时发现，给病人造成新的骨折、移位和膝内翻及功能障碍。晚期必将因关节面负重失衡而造成创伤性关节炎。

〔例4〕丁某，男，50岁，农民。1997年8月20日因不慎摔倒，伤及左髋部，去某医院诊断为左股骨粗隆间骨折。X线片示左股骨顺粗隆间骨折，小粗隆游离，住院后行切开复位，角形钢板内固定术。术后拍片示远折段近端皮质碎裂，并远折段内移，角形钢板穿过股骨头及髋臼。5个月后骨折愈合，取出钢板，但遗留严重的髋关节功能障碍，呈僵硬状态。

按本例术前诊断明确，因术前计划不周详，术中操作粗暴，造成远折段皮质碎裂，又未及时调整方案，原本合适的钢板，因皮质碎裂、骨折复位不良而相对变长，终将股骨头及髋臼固定，造成髋关节严重功能障碍。本例反映了术者对手术方案选择过于单一，手术操作技巧较差，术中行钢板固定后未常规验证髋关节活动情况。

〔例5〕魏某，男，50岁，教师。1996年3月，因骑自行车摔倒伤及右前臂，在某医院就诊为右尺桡骨骨折，X线检查尺骨下段横行骨折，桡骨中上及中下1/3处双骨折，入院后行尺桡骨骨折切开复位，骨圆针内固定术，针尾留于腕关节处，术后X线检查示：尺骨对位对线良好，尺骨内钢针经尺骨小头部腕关节穿出，桡骨生理弧度消失，桡骨内钢针穿透桡骨小头及桡骨远端关节面，桡骨小头向外侧脱位，再次手术，将钢针退至桡骨内，将桡骨小头复位，术后3个月，在桡骨无骨痂形成的情况下，拔出钢针，未行外固定，术后9个月复查，腕肘关节功能明显受限，腕关节活动范围屈曲25°，背伸-5°，肘关节活动范围屈曲100°，伸-20°。前臂旋转功能完全丧失，X线片示桡骨向尺侧成角40°，骨折愈合。2年后肘关节屈伸基本恢复正常，腕关节功能无改善，前臂仍无旋转功能。

按本例尺桡骨骨折，行双针内固定术，初治即因逆行穿针将桡骨小头、桡骨远端及尺骨小头关节面及三角软骨穿透。这种骨折穿针内固定是不允许的，说明术者对骨折治疗缺乏基本知识，且将桡骨内的钢针穿过桡骨小头，将其逼迫脱位，更是不应该。造成患者不得不二次手术。术后又未给予外固定，以限制前臂旋转活动产生的扭转应力，也是造成骨折延迟愈合的原因之一。3个月后，在未有骨痂形成的情况下，因顾及关节功能，不得不拔出钢针，又未给予分骨治疗及外固定。因肌肉收缩及骨间膜挛缩，造成桡骨向尺侧成角，影响前臂旋转功能。腕关节长期固定及关节面损伤，导致腕关节功能障碍。本例说明手术医生缺乏骨折处理的基本理论和原则，违背骨科操作常规。

小结综观上述5个病案，或因责任心不强、疏乎大意造成误诊误治，或缺乏骨科基本知识，或不按骨科操作常规，粗暴简单处理，或缺乏必要的检查验证等错误，给患者造成严重的不良后果，增加不必要的痛苦，加重了经济负担。

段论江(

刘彦(山东省沂源县人民医院256100)

(1999-02-04收稿1999-04-02修回)