自1994～1998年4月，我科对64例住院的踝关节骨折病人按AO分型分别选择手法复位小夹板外固定和手术方法进行治疗。为总结经验，现对其临床疗效比较分析如下。

1临床资料

本组64例患者中，男35例，女29例。年龄最小13岁，最大70岁，平均38.67岁。左侧33例，右侧31例。致伤原因车祸伤44例，扭伤12例，高处跌下伤2例，砸伤6例。闭合性骨折56例，开放性骨折8例。内踝骨折10例，外踝骨折22例，双踝骨折14例，三踝骨折18例。按AO法分型64例中A型23例，B型22例，C型19例。伤后来诊时间最短3小时，最长8天，平均3.6天。

2治疗方法

2.1手法复位小夹板外固定共33例，主要是AO分型的A型和B型中无明显下胫腓联合损伤者。手法整复前，仔细阅读X线片，以便确定手法整复方案。一般通过牵引，用两侧扣挤及轻度内外旋转手法即可复位。复位后外敷中药膏，安放好纸压垫和小夹板，卧床时抬高患肢，鼓励病人尽早活动足趾，扶拐患肢不负重下地活动。3周以后可适当活动踝部，6周以后扶拐患肢逐渐负重下地功能锻炼。

2.2手术切开复位内固定共31例，主要为AO分型中的C型和有下胫腓联合损伤的B型。开放性骨折急诊手术，清创缝合后即行内固定手术。外踝骨折选腓骨前侧弧形切口入路，显露下胫腓联合部与腓骨前沿；腓骨中下段骨折复位后以小加压钢板固定，取与踝关节平行方向用长螺钉固定下胫腓联合(螺钉必须穿过胫骨内侧骨皮质)并修补下胫腓联合韧带。外踝长斜形骨折复位后用长螺钉固定于胫骨下端；外踝、后踝骨折距骨向外脱位者取腓骨后侧弧形入路，以松骨质螺钉固定后踝骨折块；外踝骨折属短斜形者用短螺钉固定；外踝骨折属粉碎形者以小塑形钢板固定；均行下胫腓联合长螺钉固定术并修补下胫腓韧带。内踝、后踝骨折均选内踝后弧形切口入路，后踝骨折解剖对位后松骨质螺钉固定，内踝骨折对位后视骨折块大小造择1～2枚踝螺钉固定，三角韧带损伤的给予修补。术后功能位石膏托外固定，待切口拆线以后，外敷中药膏，并仍用石膏托保护，4周后取消石膏托改用小夹板保护，开始扶拐下地功能锻炼。

两组病例均辨证给予中药内服。

3治疗结果

3.1疗效评定标准^〔1〕优良：踝关节功能正常，无不适。X线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变。可：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。差：有负重疼痛，走路时踝关节肿胀、疼痛、X线片示踝穴间隙增宽超过2mm，并有骨性关节炎改变。

3.2疗效评定结果本组64例，随访时间8个月～3年，31例手术病人均回本科手术拆除原内固定材料。按上述标准评定，手法整复小夹板外固定的33例中，优良10例，可15例，差8例。手术治疗的31例中，优良23例，可5例，差3例。两组差的病例，均有负重疼痛，踝部行走后肿胀，X线片踝穴间隙增宽等并发症，移门诊治疗。

4讨论

对于踝关节骨折，以往我们长期沿用天津中西医结合治疗骨折^〔2〕的分型方法，以手法整复小夹板外固定，配合中药内服外敷加以治疗。这对一些闭合型骨折及各分型的Ⅰ、Ⅱ度骨折治疗效果尚可；而对于复杂的踝关节骨折，则很难达到良好的对位，效果不理想。

自1994年以来我们采用AO分型法^〔3〕，作为选择治疗方法的依据，对A型、部分B型(主要是下胫腓联合无明显损伤者)仍采用手法整复小夹板外固定治疗方法，对部分B型、全部C型采取手术治疗，临床上取得较好的效果。AO的观点认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度以及胫骨腓骨切迹的精确位置，②下胫腓联合的完整，即下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜三部分完整性。提出腓骨骨折水平越高，下胫腓韧带损伤越严重，踝穴失效的危险性越大^〔4〕。在手法整复小夹板外固定的33例中，疗效差的占24%，主要是没有在应力下拍摄踝部正侧位X线片，只拍了普通踝部正侧位X线片，对距腓前韧带、跟腓韧带损伤漏诊，而未采取手术治疗造成。AO分型方法，我们感到简单明了、容易掌握，对于踝关节骨折病人很容易确定是手法整复小夹板外固定还是手术治疗。荣国威^〔3〕提出陈旧性踝关节骨折需切开复位，在充分显露的基础上，首先复位并固定后踝、外踝，然后再固定内踝的程序，确属经验之谈，我们在作新鲜踝关节骨折切开复位内固定术中也采用这种程序，收到较好的效果。

在整个治疗过程中，两组病例均辨证内服中药，观察表明，其对于消肿、止痛、促进肢体功能恢复确实具有良好作用。

参考文献

1，齐斌，徐莘香，刘德裕，等。踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析。中华骨科杂志1993；13(2)：100

2，方先之，尚天裕。中西医结合治疗骨折。北京：人民卫生出版社，1966；174～189

3，荣国威。踝关节骨折。中华骨科杂志1987；7(5)：395

4，荣国威，翟桂华，刘沂，等。骨科内固定。第3版。北京：人民卫生出版社，1995；413

(1999-02-06收稿1999-04-27修回)