跟骨关节内骨折因波及距下关节面，治疗不当常可造成病废。自1991～1998年，我们运用跟骨撬拨术治疗跟骨关节内骨折40例65足，取得了较好疗效。观察认为该法操作简单，能有效恢复Blher角及跟骨宽度，能最大限度恢复足的负重功能，减小距下关节创伤性关节炎的发生，值得推广应用。为总结经验，现报告讨论如下。

1临床资料

本组40例，男30例，女10例。年龄最大55岁，最小16岁。单侧损伤15例，双侧25例，均为坠落伤(高度2～8m)。合并腰椎压缩性骨折16例。受伤后就诊时间1～7天。临床表现为足跟部剧烈疼痛，肿胀，皮下瘀血。X线跟骨侧位片，轴位片示跟骨粉碎性骨折，波及距下关节，Blher角-10～5°，跟骨增宽，跟骨轴位角20°。按Essex-Lopresi分类法分^〔1〕舌状骨折40足，关节压缩骨折25足。

2治疗方法

2.1手术方法^〔2〕患者俯卧于手术台上，硬膜外麻醉或腰麻下行术，常规消毒铺巾，在跟骨结节相当于跟腱附着处外侧切一1cm长小切口，插入一直径2.5mm的斯氏针，针尖对准后关节面下方，与胫骨纵轴呈45°角，透视下见针插入距下关节面下方时，术者上下撬拨使骨折块松动，助手双手挤压跟骨两侧，使宽度恢复正常。当透视下见Blher角达到25～40°，足纵弓恢复时即告整复完毕。术后行极度跖屈位石膏夹板固定，将针包埋于石膏中。

2.2术后处理跖屈位固定3周后，改功能位石膏夹板固定4周，4周后拔除钢针，拆去石膏，行踩瓶前后滚动锻炼，塑形足弓，并扶拐下地锻炼，4周后去拐行走。

3治疗效果

3.1疗效评定标准优：行走无疼痛或轻度疼痛，Blher角正常25～40°。良：行走后轻度疼痛，Blher角15～25°。差：行走痛，Blher角0～15°。

3.2疗效评定结果本组40例中得到随访的38例，随访时间4个月～5年，按上述标准评定，结果优30例，良8例，优良率95%，行走无明显疼痛，无遗留平足畸形。

4典型病例

患者，何某，男，30岁，工人。1998年1月16日酒后自3楼跌下，双足先着地致伤。伤后以腰背部、双足跟疼痛为主诉被送来我院就诊。X线片示L_2～3椎体压缩骨折，双跟骨粉碎骨折。入院4天在连续硬膜外麻醉下行跟骨撬拨术，拍片示骨折复位良好后行跖屈位石膏夹板固定。3周后改功能位石膏固定，1个月时去除石膏，行踩瓶功能锻炼，3个月后复查拍片示骨性愈合(附图)。

附图何某，双跟骨粉碎骨折术前(上)后(下)X线片

5讨论

跟骨骨折大约占全身骨折的2%，通常是由高空坠落致伤，其机制是坠落后足跟着地，跟骨被背侧距骨和跖侧地面挤压引起。该骨折常伴胸腰段脊柱骨折，临床可分为距下关节外骨折和距下关节内骨折两型，后者按Essex-Lopresti分类为舌状骨折及关节压缩骨折。关节内骨折常因Blher角减小，足弓消失，跟骨增宽，骨折波及关节面而引起病废，宜早期处理。单纯功能疗法虽简单，但多遗留足跟增宽而致疼痛和创伤性关节炎。切开复位常因骨缺损而需植骨，术后选择松质骨螺丝钉固定常不能达到牢固固定效果，而仍需借助石膏外固定。跟骨牵引疗法对关节内骨折，复位效果差，而且卧床时间较长。我们采用撬拨及挤压复位能早期处理骨折，可恢复Blher角及跟骨宽度，重新塑形跟骨，操作简便，复位效果好。临床观察认为，该法主要适应于新鲜跟骨关节内骨折。应用时应注意以下几点：①应在足跟肿胀消退后手术；②进针点宜选在跟腱止点外侧；③撬拨时宜边撬边挤压复位；④早期行踩瓶前后滚动锻炼。我们认为跟骨撬拨挤压复位是治疗跟骨关节内骨折的一种行之有效的方法，值得临床推广使用。

参考文献

1，王亦璁，孟继懋，郭子恒。骨与关节损伤。北京：人民卫生出版社，1995：742

2，朱盛修。实用骨科手术学。北京：科学出版社，1997：1511

(1999-03-08收稿1999-07-26修回)