关键词： 中医诊断学；模拟诊室；教学

传统的中医教学多以理论教学为主，辅以电教、实验等手段。教学过程中引用临床病例进行分析，其目的是加深学生对所学知识的理解和认识。但是这种教学的重点放在了对基本理论和技能的掌握上，忽视了对学生综合运用所学知识的能力培养上，学生在学完中医诊断后往往不知如何辨证，以致一些学生到临床实习时会产生课堂所学知识与临床距离太大的感觉，而觉得学的好与不好没什么差别，影响了学习的积极性。之所以出现这种状况，除课堂教学与临床确实客观存在的一些差距外，教学目的的欠缺、教学方法上的不足也是加大这种差距的重要因素。在学完中医诊断学的主要知识后，对学生辨证能力的训练也应是中医诊断教学中的重要组成部分，而在没有接触临床的前提下，采用模拟诊室的教学方式 ，在一定程度上对学生辨证能力的培养有很大帮助。

1.模拟诊室的设计

1.1方法

1.1.1分组

根据学生的人数，每15人为一组，每组又分两小组，分别扮演病人方、医生方。扮演病人方的共7人，从中选出1人做为就诊者，其他人协助就诊者共同做出就诊内容的设计；扮演医生方的共有8人。从中选出1人做为就诊者的主治医生，而其他人参与其诊断的全过程，并提出具体的意见及建议。

1.1.2主题内容

从教材中选取常见的证候名称及与证候相关的某一病因为主题内容。

1.1.3操作

将扮演病人方与扮演医生方的人员隔离。将主题内容给予病人方，并给15分钟时间就主题内容进行讨论，拟定就诊时的内容。病人方就诊后，给医生方15分钟时间讨论并写好病历内容。最后双方将各自内容做一比较，老师给予适当点评，学生与老师共同评出最佳病人设计组和最佳医生诊断组。

1.2要求

1.2.1对扮演病人方的要求

对给予的主题即扮演的具体病证给予充分的思考。对其中的病因、病机、症状有充分的认识并展开讨论，在此基础上，以通俗的语言拟定就诊时的叙述内容。需注意的是，叙述的就诊内容中不能有医学术语，设计应接近临床并有一定的深度，而因就诊者是由正常的学生扮演，所以与病证相关的需望、闻、切诊获得的其他症状，可用通俗的语言告诉医生方。

1.2.2对扮演医生方的要求

医生方需对就诊者的叙述进行分析、归纳、综合，就就诊的内容展开讨论，将最后讨论的结果用医学术语完整地记录下来，并对病因、病机、病证的演变规律及主要症状做出分析，得出证的诊断。需注意的是，舌象、脉象等按常规操作进行，内容以病人方给出的做为诊断时的依据。

1.3示例

主题内容：因暴饮暴食所致的食滞胃脘证

1.3.1病人方设计

董某，男，20岁，某校学生。前一天晚上与8位高中同学聚会时在饭店共喝了多瓶啤酒且吃了很多食物，当时就觉得肚子胀，不舒服，但没在意。回寝室睡至半夜，感到肚子胀得受不了而且还痛，用手按一按痛得更厉害。今晨起床后，看到吃的东西就想吐并时而嗳出一股酸馊的气味，放屁的气味也特别臭，大便解不出。为了不影响学习，坚持上完了上午的课。中午饭也没吃。但肚子还是又胀又痛，因此下午没上课就来这看医生。苔看上去细腻致密，紧贴在舌面上，刮之不去，透过舌苔看不到舌体。手指下感觉脉动象有圆珠滑过，流畅无阻涩。

1.3.2医生方诊断设计

董某，男，20岁，学生。因暴饮暴食致胃脘胀痛拒按一天就诊。现胃脘部仍胀痛拒按，嗳气酸腐，矢气臭秽，大便不通，苔厚腻，脉滑。分析：暴饮暴食致食停胃脘，胃腑郁滞而出现胃脘部胀痛拒按；宿食内停，胃失和降，使胃中腐败食物挟浊气上逆则嗳气酸腐；因伤于食故厌食；宿食下移肠道，浊气充斥则矢气臭秽；宿食致肠内气机郁滞则大便不通；苔厚腻是宿食内停，浊气郁蒸于上所致，脉滑是因宿食内停，正气不衰，气实血涌之征象。结论：食滞胃脘证。

2.模拟诊室的应用

根据模拟诊室的设计，在我院97中医(2)班的中医诊断学主要内容结束后，我们进行了一次实际操作。将班上58人分4组，两组为15人，两组为14人，再将每组分扮演病人方及扮演医生方两小组。以六版教材为蓝本，给予每组的主题内容分别是：(1)因情志不遂而致的心脉痹阻证；(2)因外感因素所致的痰热壅肺证；(3)因素体脾胃功能低下而致的肝胆湿热证；(4)因劳神过度而致的心肾不交证。将4个主题内容交与4个组中的病人方，并隔离病人方与医生方，病人方在讨论时，让医生方复习教材中的脏腑辨证内容。15分钟后，4组在4个不同区域同时开始就诊与辨证，主诊者根据主治医生的询问将已设计好的就诊内容以通俗的语言告诉医生，医生方用15分钟将获得的资料讨论后，得出证的诊断，并就病因、病机及主要症状做简要分析。最后将每组病人方的设计、医生方的诊断及分析进行比较，得出此次最佳病人设计组是痰热壅肺证，最佳医生诊断组是心脉痹阻证。

在模拟诊室的整个教学过程中，学生报以了极大的兴趣，无论是扮演病人方还是扮演医生方的学生都能积极参与。课后对部分学生的调查也反映出对这种教学形式的肯定。扮演病人方的学生在设计就诊内容时，常对证候中的一些症状如何用通俗语言来描述而争执不下，在达成共识的过程中对这些症状就有了深刻认识，因此很难忘掉，而且因要将证候形成的某一病因设计进去，从而更透彻地认识了此证候的形成及演变发展规律。扮演医生方的学生要准确地理解就诊者的症状，往往需调动已学的很多知识才能做出判断，这样就巩固了所学的知识，而在用病因、病机分析症状，得出最终的辨证的过程中，对中医诊断病证的思维方式有了较深刻的体会。所以，通过模拟诊室的教学，不仅提高了学生运用知识的能力，而且还锻炼了中医诊病辨证的思维能力。

通过模拟诊室的教学，教师还可以及时发现学生学习中存在的问题，如此次在教学过程中最突出的问题是舌象、脉象的诊察。表现在一是诊病过程中忽视舌脉象，二是舌脉象诊察中存在一些操作上的错误，如望舌时，主治医生让就诊者伸舌的时间过长，切脉时布指不规范，三个指头不齐平，不知用举按寻获取脉象等，当发现这些问题后，老师给予了及时的提示或纠正，这样就使舌脉象的诊察更能深入学生的脑海中。

3.模拟诊室教学应用的思考

模拟诊室教学不需要任何特殊设备就可进行，对提高学生的辨证能力很有益处，且这是其他教学方法很难做到的，所以将其引入中医诊断教学中很有必要。当然这里的模拟诊室设计，因受到客观条件的限制，扮演的病人方为正常人，这样就使望、闻、切诊的应用受到了限制，因而并不完美，若在条件允许的情况下，扮演的病方选择真正的病人，则更有利于提高学生综合运用各种诊法辨证的能力。此外，以往对中医诊断学的考评是以掌握知识的多少为标准，反映不出运用知识的能力程度，而根据中医诊断学这门学科的特点，运用能力是不应忽视的，通过模拟诊室的实际操作，可在一定程度上反映出学生的应用能力程度，所以若在今后的中医诊断的考评中引进模拟诊室的测试，则能更全面地反映学生的成绩。

作者简介:王建青，女，36岁，讲师

(收稿日期：1999－06－05)