骨与关节疼痛是临床常见症状，治疗效果并非尽如人意。近年来，由于人们对骨质疏松问题认识的不断深入，发现某些骨痛似乎与骨质疏松之间存在着某种联系，而且，采用抗骨质疏松的药物进行治疗，骨痛也得到了明显缓解。本文拟就近来阅读到的一些资料，并结合自己的认识和体会，对骨质疏松性骨痛的研究进展作一概述。

1背景资料

浙江赵国华等采用BMD-4型骨密度仪对333例20～80岁下腰痛患者的骨量进行测试，结果显示各年龄组的骨量值均较北京地区正常值低50%以上；山东赵玉堂等采用配对观察，对23～44岁的慢性腰腿痛患者和健康对照者各134例，进行骨量测试，发现前者显著低于后者；广西陆兆琼对11例50～80岁腰背痛患者的腰椎正侧位片进行了分析，发现均有不同程度的骨质疏松存在。以上工作提示：各个年龄组的腰背痛或下腰痛者，都程度不等地存在着骨量低下。由此可见，骨痛时常伴随着骨量减少，而骨量减少又是骨质疏松的主要病理特征之一，所以骨痛与骨质疏松之间确实存在着某种联系，二者孰因孰果暂且不论，但是，作为一种病理过程，骨质疏松与骨痛常常是同时并存的这一事实是不容忽视的。

2骨质疏松性骨痛的机理

2.1骨质疏松症的定义与诊断自从Pommer在1885年将骨质疏松从骨软化症中区分出来以来，直到1990年(丹麦)和1993年(香港)的两次国际骨质疏松研讨会，才对骨质疏松症有了较为统一的定义。即骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨的微细结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。临床分为原发性、继发性和特发性三大类。其中原发性骨质疏松症又分为高转换型(Ⅰ型)和低转换型(Ⅱ型)两型。

骨质疏松症的诊断目前主要依据骨量检测并结合骨代谢生化指标进行。骨量检测常用的方法有双能X线吸收法(Dual X-ray Absorptiometry，DXA）、单能X线吸收法(Single X-ray Absorptiometry，SXA）、单光子吸收法(Single Photom Absorptiometry，SPA)、定量CT(Quantiative Computed Tomograph，QCT／peripheral Quantiative Computed Tomograph，pQCT）或定量骨超声(Quantiative Ultra Sound，QUS）等。参照WHO的标准，中国老年学会骨质疏松委员会新近制定了中国人骨质疏松症的诊断标准，以DXA作为检测手段，与同种族、性别、地区的峰值骨量进行比较，骨量＞-1.0 SD为正常，-1．0～－2．0 SD为骨量减少，-2.0 SD为骨质疏松症，-2.0 SD伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。

骨代谢生化指标检测有助于鉴别诊断和判定骨转换状态。反映骨形成的指标主要有血清总碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP／AKP)和血清骨碱性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase，BALP／BAKP）、血清骨钙素(Osteoalcin／Bone glaprotein，BGP）、血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽(Carboxyterminal propeptide of type Ⅰ procollagen，PICP)。反映骨吸收的指标主要有血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrateresistant acid phosphatase，TRAP)、尿吡啶酚(Pyridinoline PYD)和脱氧吡啶酚(Deoxy pyridinoline，DPYD）、尿Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(Type Ⅰ collagen cross－linked telopeptide，NTX）、尿钙/肌酐比值(Ca／Cr)。

此外，骨结构也是骨质疏松症诊断的重要方面，可以采用髂骨活检骨形态计量学分析，或CT扫描骨小梁三维立体重建等方法，但前者具有创伤性，而后者在技术方面尚未成熟，所以，骨结构诊断尚未被临床广泛采用。

2.2骨质疏松性骨痛的可能机理骨痛是临床常见症状之一，机理十分复杂。许多代谢性骨病均可出现骨痛，如Paget’s病、骨质疏松症、肿瘤骨转移等。也就是说，骨痛往往是伴随着骨吸收这一病理过程而出现的。一般而言，引起骨痛发生的直接原因往往是司痛觉的神经受到了损害，可见于：①骨折；②脊柱骨楔状或双凹畸形，胸廓或骨盆畸形；③小梁骨吸收所致骨板总支持力不足于保护神经；④皮质骨的骨单位被整个地吸收，使神经完全失去保护。也有研究者认为，骨质疏松本身并不直接引起骨痛，而是因骨质疏松后，继发骨折尤其是脊柱骨折，使小关节失稳，周围组织受牵拉，其周围的疼痛感受器受刺激而引起骨痛。以上仅限于理论推测。

新近的研究发现，卵巢切除后的大鼠，1个月即见腰椎间盘软骨及纤维环中P物质(Substance P，SP)免疫反应阳性神经纤维出现，并随着时间的延长而增多。SP是由11个氨基酸组成的多肽，广泛分布于神经系统内，也存在于变性关节突关节炎的关节软骨内。它是目前认为最重要的伤害性感受器的神经递质，对伤害性感受器及炎症有初级的始动作用。SP一方面将痛觉信号传入到中枢，另一方面SP可增加毛细血管的通透性，并导致肥大细胞释放组织胺。另一项研究则发现，卵巢切除大鼠垂体前叶SP的免疫反应物增加了5倍。可见SP增加及其局部的炎症反应是引发原发性骨质疏松症腰背疼痛的原因之一。

3骨质疏松性骨痛的治疗

尽管骨质疏松的最终后果是易于发生骨折，但门诊就诊患者中，以骨痛就诊者远远多于骨质疏松者，也就是说，患者要求解决的首先是痛而不是松。从预防骨质疏松性骨折的角度而言，有研究者在大量工作基础上提出将股骨颈骨折的阈值定为骨量丢失30%，也就是说，当骨量丢失超过峰值骨量的30%时，随时有发生骨折的可能，而当骨量丢失12%以上时，即可发生程度不同的骨痛，可见骨痛的出现早于骨折。所以当病者以骨痛就诊时(哪怕是较轻的骨痛)，医生应引起重视，及时予以诊治，尽早防治可能存在的骨质疏松，从而避免可能继发的骨折发生。

研究表明，缓解骨质疏松性骨痛效果最为显著的药物之一是降钙素，目前临床上使用的有两面种：①益钙宁(人工合成鳗鱼降钙素，Elcatonin），20IU/W分1次或2次肌注，连续4周，一般2周起效，停药后药效可维持4周以上。可有潮热、心悸、食欲减退、头晕、口干等不良反应。②密钙息(人工合成鲑鱼降钙素。Salmon Calcitonin），有肌注和鼻喷两种。肌注100IU/W，分2次注射，连用4周或更长，鼻喷50IU/天，连用4周以上。一般2周起效，停药后疗效可维持2周至8周不等，极少副作用。降钙素缓解骨质疏松性骨痛的机理可能是：①快速抑制骨吸收，减少骨钙释出，降低过高的血钙浓度；②可能与降低前列腺素浓度有关；③具有β-内腓肽样的作用；④直接作用于中枢神经系统而起到中枢性镇痛作用。

图1骨量随年龄变化的趋势图

(n＝2213，引自王际孝，刘忠厚等.中医杂志，1990；(9)：27)

缓解骨质疏松性骨痛的另一有效药物是双膦酸盐(Bisphosphonates，BP)），已开发出数十种产品。目前国内市场销售的主要有Etidronate（商品名依膦/邦得林)、Clodronate（商品名Bonefos，骨膦)、Alendronate（商品名Fosamax，福善美或固邦)，均具有明显的缓解骨痛效果。新近完成的关于福善美治疗骨质疏松症3年的多中心临床观察结果显示，该药还可明显升高骨量、降低骨质疏松性骨折发生率。福善美的用量为每日10mg，早晨空腹白开水送服，服药前后60min内禁食其它食物。目前认为该药的毒副作用比较轻微，一般不需停止治疗。研究表明，BP的作用机理可能为：①选择性地集中在骨吸收部位的表面，使成熟破骨细胞的功能减弱或失活；②通过作用于成骨细胞影响破骨细胞最初阶段的募集和活性；③通过改变骨基质的性质而影响破骨细胞的形成和活化；④明显抑制破骨细胞的分化和成熟；⑤促使破骨细胞的凋亡。

此外，对于骨质疏松症的治疗还可选用雌激素、依普拉芬等药物，同时需要配合服用钙剂和活性维生素D制剂，以恢复丢失的骨量，从根本上控制骨质疏松的发展。

4骨质疏松症的中医药防治

4.1中医学对骨质疏松症的认识古代中医学文献中无骨质疏松之名，中医学中相近的病症有“骨痿”、“腰痛”和“骨痹”。《灵枢·邪气脏腑病形》篇说：“肾脉微滑为骨瘘，坐不能起，起则目无所见”。《素问·痿论》说：“肾气热，则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。“骨痿者，生于大热也。”产生“肾气热”的原因是由于“有所远行而劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”。即烦劳过度，耗损肾阴，水不胜火，虚火内盛，二者互为因果，终致虚者愈虚，盛者愈盛，肾精亏乏，髓无以生，骨失所养而发骨痿。中医学认为，腰为肾之府，腰痛的病因虽多，但终与肾虚有关。痹证之因为“风寒湿三气杂至”，但“邪之所凑，其气必虚”，对于骨痹而言，当责之肾虚。可见与骨质疏松症相近的骨痿、腰痛、骨痹之证，其本皆为肾虚。至于疼痛的原因，中医学认为“不通和“不荣”均可引起疼痛，肾阴亏虚，骨失濡养，虚火内盛，灼伤脉络，可致疼痛；肾气不足，鼓动乏力，气虚血瘀，闭阻经脉，亦可引发疼痛。

近来在大量流行病学调查的基础上发现，人一生中骨量变化的规律与《素问·上古天真论》中所描述的肾气盛衰的变化规律在年龄结构上有着惊人地相似(图1)，《内经》认为女子28岁、男子32岁前后是肾气充盛、骨骼最为强健的时期，而此时期骨量恰好达到最高峰；女子49岁、男子64岁前后肾气骤衰，形体皆极，此时期骨量也开始骤然降低。另一项研究通过对北京地区已确诊的119名骨质疏松症患者进行中医证候辨析，结果107名有肾虚表现，占89%。其中肾气虚者49人，占45.8%；肾阴虚者24人，占22.4%；肾