心脏病介入治疗(Cardiac interventional therapy，CIT)近年来发展迅速，本文就CIT近况综述如下。

1冠心病的介入治疗

系指用心导管冠状动脉内介入技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的一类新方法，包括：经皮冠状动脉腔内成形术；冠状动脉内血栓溶解疗法；冠状动脉斑块旋切术；冠状动脉内支架；经皮冠状动脉激光成形术；经皮冠状动脉射频成形术；以及经皮冠状动脉超声成形术。

1.1冠状动脉内血栓溶解疗法(ICT)1979年Rentrop^［1］最初报道使用ICT。主要适应症是急性心肌梗塞发病3～6小时以内，导管介入冠状动脉内直接注射能有效地使血栓溶解，再开通梗塞关联血管，减轻左室机能损伤，减少死亡。副作用以出血为多，尤其是老龄病人的脑出血^［8］。

1.2经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)1976年Gruentzig^［2］用双腔球囊导管进行了世界上首例PTCA，其基本原理是将球囊导管插入冠状动脉的狭窄部位，通过球囊扩张(5～6个大气压)，使粥样斑块撕裂，动脉中膜和外膜被扩张、伸展而减轻狭窄，改善缺血。PTCA适应症包括心绞痛和急性心肌梗塞。PTCA用于心绞痛最初只适用于近端、中心型、非钙化和孤立性冠状动脉狭窄，但是随着技术的发展和设备的完善，尤其是许多体外循环装置的使用，大大扩展了PTCA的适应症，包括对复杂病变、多支病变、旁路血管病变都能用PTCA介入处理^［3、4］。PTCA用于急性心肌梗塞针对其在冠状动脉粥样硬化性病变的基础上血栓性闭塞的病因和病程长短分别有①对闭塞的冠状动脉直接进行PTCA；②对先行ICT后但仍然完全闭塞的冠状动脉进行PTCA；③对进行ICT后残存狭窄的冠状动脉继续进行PTCA；④对发病24小时以上的梗塞后心绞痛进行PTCA；⑤对慢性期残存狭窄的冠状动脉进行经皮冠状动脉腔内成形术^［5］。PTCA比较严重的并发症是可能损伤冠状动脉而造成痉挛和血栓形成，冠状动脉内膜撕裂和夹层而造成急性闭塞^［9］。PTCA的绝对禁忌症是：冠状动脉主干(左主干或左前降支、回旋支近端同时有狭窄)的大于50%面积的狭窄不伴有一支至左前降支或回旋支的非阻塞的旁路移植血管的保护；以及冠状动脉无大于50%的狭窄。

1.3冠状动脉斑块旋切术(coronary atherectomy)是一类通过旋切导管将冠状动脉内的粥样斑块切除，使冠状动脉血流增加的介入性治疗技术，包括定向冠状动脉斑块旋切术(DCT)和冠状动脉腔内斑块旋切吸引术(CTEA)和冠状动脉腔内斑块旋磨术(CTRA)。其中以DCT最常用。1985年Simpson发明的DCT是除PTCA外应用最为广泛的冠状动脉内介入技术，主要适应症是大血管近端非成角、非钙化的局限性偏心性病变^［6］，冠状动脉内超声(IVUS)有助于DCT方法的选定^［7］。

1.4冠状动脉内支架(ICS)为避免PTCA后冠状动脉急性闭塞和再狭窄的缺陷，1987年Sigwart首先报导了冠状动脉内支架的应用。到目前为止，多达十余种stent已经被开发，但是应用最广泛的是Palmaz－Schatz支架^［10］。植入支架一般选用直径大于3mm的血管，冠状动脉内支架的主要适应症是PTCA并发冠状动脉痉挛和冠状动脉内膜撕裂和夹层，有造成急性冠状动脉闭塞的危险时。冠状动脉内支架的主要并发症是造成急性和亚急性血栓形成，可导致急性心肌梗塞^［11］。

1.5经皮冠状动脉激光成形术(PTCLA)1981年Lee G等首次报导了激光能汽化阻塞性粥样斑块性物质，早期PTCLA的应用限于孤立性、局限性、无严重钙化病变，分为①红外线Laser；②可见光线Laser；③紫外线Laser.随着HO∶YAG激光的应用和ELCA技术的发展，其适应症已扩大到长段弥漫性病变、钙化病变和血管开口处病变等情况，PTCLA的主要并发症是可能造成血管壁穿孔^{［12，13］}。

1.6经皮冠状动脉射频成形术(PTRCA)PTRCA是将球囊扩张作用和射频能的热塑型作用相结合的介入性治疗技术，射频能通过致热使蛋白质变性，提高血管壁可塑性，将球囊扩张作用和射频能的热塑型作用相结合，通过组织融合，从而避免单纯PTCA引起的动脉内膜撕裂和夹层形成^［14］，是一种有发展前途的冠状动脉内介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的新方法。

1.7经皮冠状动脉超声成形术(PTCUA)目前认为PTCUA通过音波的“致空洞作用”使粥样斑块和血栓碎裂为极小的微粒而达到治疗目的，其优点是很少引起正常血管壁的损伤，是一种安全性高的心脏介入治疗新方法^［15］。

1.8心脏介入疗法和冠状动脉内超声(IVUS)的关系经皮冠状动脉腔内成形术PTCA和定向冠状动脉斑块旋切术DCT等介入疗法选择时，用IVUS获取血管壁组织学情报、判断粥样斑块的厚度及硬化和偏心程度非常有用^［7］。

1.9PTCA后再狭窄的遗传背景和基因治疗PTCA后再狭窄系指在原先成功地进行了PTCA的部位上，管腔重新狭窄超过50%，其原因包括生长因子刺激平滑肌增生、附于损伤部位的血栓机化和血管壁的弹性回缩；再狭窄的预防是近年来研究的热点，除了药物途径和新的心脏介入治疗方法，遗传背景和基因疗法也是广泛研究的课题。PTCA后再狭窄的遗传背景受到重视，有研究发现PTCA后发生再狭窄冠心病人血浆中自由基及代谢产物增多，纤溶系统功能减低，一氧化氮减少和该类病人的基因表现多型性有关；又有研究发现动脉损伤的动物的动脉内膜增生之前的TGF-β1、u-PA和PAI-mR-NAs变化及基因多型性^{［16］、［18］}。目前血管壁的基因治疗有两条途径：间接基因导入法和直接基因导入法。最近Ohno T.等报道活体内(in vivo)用HSV-tk基因和NO合成酶基因导入抑制血管内膜肥厚成功^［17］。

2心导管射频消融术

人体心脏是电敏感组织，由于心脏射频仪一般选择输出为500KHz的连续未调制正弦波，输出能量在0～50W或更大范围可调，故在心脏内进行射频消融既能避免射频电与组织接触产生的电火花、防治电流刺激产生室颤等，又能有效地利用其热效应。射频消融原理是热损伤，大头电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，脱水干涸，发生凝固性坏死。其临床应用包括：射频消融房室旁道、房室结改良术、室速的射频治疗和房速、房扑、房颤的射频治疗^{［19，21，22］}。常见的并发症是大头导管误入冠状动脉、房室传导阻滞、损伤心瓣膜结构、以及外周血管损伤和皮下血肿。引起死亡的主要原因是冠状动脉窦破裂或心房破裂造成急性心包填塞，死亡率小于0.1%^{［19，20，22］}。

3先天性心脏病的介入治疗

3.1经皮动脉导管未闭堵塞术Porstmann 1966年首次采用导管经股动脉植入泡沫塞子，堵塞了PDA。随着技术发展，目前较常应用于临床的有泡沫塞子、双盘闭塞器、纽扣堵塞器和线圈堵塞等介入疗法。Porstmann法适应症较窄，仅用于大龄儿童和成人病人，动脉导管扩张后内径为4～10mm，并要求髂、股动脉无畸形，且大于动脉导管直径。Rashkind研制的双盘闭合术1986年用于临床治疗PDA，适应症扩展，体重范围2.4～100kg的病人都适用，PDA最狭窄处允许2～9mm，PDA形态不受影响^［23］。

3.2经皮继发孔型房缺闭合术1976年King和Mill等首先报道了用双伞闭合器闭合继发孔型ASD；之后，Rashkind应用周边带钩的单盘闭合器闭合ASD获得成功；又经Lock等改良后，目前已经广泛应用于临床。其适应症是体重大于8kg的患者，继发孔型房缺的直径小于22mm。目前发现的主要并发症是闭合器移位、脱落引起异位栓塞^{［24，25］}。

3.3经皮肌部室缺闭合术Lock等用双伞闭合器成功地进行了30余例经皮肌部室缺闭合术，目前认为适应症是心尖部与肌部室缺，无论先天性或心梗后并发症。并发症包括闭合器移位、脱落引起异位栓塞和三尖瓣轻度反流^{［26，27］}。

3.4经皮窦漏或窦旁漏道关闭术Lock等报道用双盘和双伞闭合器闭合了数名主动脉瓣漏或瓣旁漏病人；并发症是伞状闭合器移位、脱落。存在问题有待于进一步研究解决^［27］。

参考文献

1 Rentrop P，Blanke H，Karsch KR，et all.Acute myocardial infarction Intracoronary application of nitroglicerin and streptokinase．Clin Cardiol，1979，2：354．

2 Gruentzig A．Perkutane Dilatation von Coronarstenosen-Beschreibung enies neuen Kathetersystems．Klin Wschr，1976，543：54．

3 Bregman D.Casarella WJ．Percutaneous intra-aortic balloon pumping Initial experience．Ann Thorac Surg，1980，29：153-155．

4 Phillips，SJ．，Zeff，R．H．，Kongtahworn，C．：Percutaneous cardipulmonary bypsaa：Application and indication for use．Ann．Thorac．Surg，1989，47：121．

5 Hartzler GO，Rutherford BD，McConahay DR et al．percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolitic therapy for acute myocardial infarction．Am Heart J 1983，106，965-937．

6 Robertson GC，Simpson JB，Selmon MR，et al．Experience of di