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1病例
例1男，50岁，中段食管癌，于1993年11月22日拟经右胸、颈、上腹三切口行食管癌切除术。术中见肿瘤位奇静脉水平以下5.0cm长，与主动脉粘连未能分离，致部分肿瘤残留于主动脉壁。行食管胃右胸顶端侧吻合，未行幽门成形。于术后第5天开始饮水，第7天进流质。进食后出现反酸，2天后出现反腐败性酸水，伴胸闷、气促。检查：右胸饱满，叩诊呈实音，呼吸音降低，未闻及罗音。考虑为胸胃扩张，即行胃减压，抽出大量腐败性胃液，症状缓解。3天后再试饮食，再次出现反酸，经吞1口稀钡检查，于食管裂孔水平下方相当于幽门处钡剂受阻未能进入十二指肠。再插胃管减压，给以胃复安及VitB1肌注。全身营养支持，维持水电解质平衡等治疗。1周后试饮水，症状再次出现，拟诊幽门梗阻。患者拒绝行幽门成形术。继续上述治疗，2周后恢复正常饮食出院。半年后上述症状再发而入院治疗。钡餐检查于膈肌食管裂孔下方相当于幽门处钡剂受阻，钡剂未能进入十二指肠。诊断幽门梗阻，经上腹切口行幽门成形术。术中见幽门位于食管裂孔下方，胸胃、幽门管及十二指肠均未见梗阻。幽门成形术后1周开始进食，又出现反酸等症状。患者拒绝进一步检查和治疗而出院，并坚持进食，症状时轻时重，3个月后死亡。
例2男，55岁，中、下段食管癌。于1995年6月29日拟右胸、颈、上腹三切口食管癌切除术。术中见肿瘤位于中下段8.0×4.0×4.0cm，与主动脉冻结样粘连，浸润主动脉壁部分的肿瘤残留银夹标记。行食管胃右胸顶端侧吻合＋幽门成形术。术后6天进水，7天进流质并出现反酸。第10天出现胸闷、气喘，胸片见右胸大片状致密影，胸穿抽出胃内容物样液体。第11天行钡餐检查，吻合口未见钡剂分流，胸胃扩张潴留大量液体，胸胃占满右胸，未见蠕动。即行胃减压，抽出胸胃内大量潴留液，症状迅速缓解。加强全身营养支持，维持水电解质平衡，给以胃复安、VitB1肌注等治疗。2周后胸透，钡剂仍残留于胸胃中。即行纤维胃镜检查，见吻合口距门齿16cm，胃窦部有钡剂残留，幽门处于开放状态，将胃管送入十二指肠。5天后进食并逐步恢复正常饮食出院。建议放疗。随诊半年饮食如常。
例3男，50岁，中段食管癌。1996年12月2日入院，于1996年12月12日拟行三切口食管癌切除术。术中见肿瘤已浸润主动脉壁未能分离，姑息性切除食管癌，食管胃右胸顶端侧吻合＋幽门成形术。术后7天开始饮水及进流质，3天后出现反酸及胸闷。吞钡胸片见胸胃极度扩张，钡剂位于膈肌食管裂孔下方受阻未能进入十二指肠。诊断胸胃无力症。即行胃肠减压，纤维胃镜下将胃管送入十二指肠。给以全身支持，维持水电解质平衡，VitB1和胃复安肌注等治疗。1周后恢复正常饮食出院。随诊至今饮食正常。
2讨论
胸胃无力症是指食管癌切除胃代食管术后由于胃失去动力而引起胸胃排空障碍。有别于机械因素引起的胸胃排空障碍。
2.1发生率我院4年来食管癌切除133例，发生胸胃无力症3例，占2.25%，占右胸胃代食管术55例的5.45%。国内一文献报告右胸内胃代食管术171例，发生胸胃排空障碍13例，3例为机械性梗阻。按10例计算其发生率为5.84%。
2.2临床表现和诊断食管癌切除胃代食管术后，以下几点有助于胸胃无力症的诊断。①恢复饮食后出现反酸水，且日见加重。反出之胃液为溢出样，而非呕出。患者为减少反出胃液常取半卧位甚至坐位。②有胸闷气促、胸部叩浊、呼吸音明显降低而无发热等感染征象。③胸片示术侧大片状阴影或大气液平，似大量胸腔积液，钡餐检查见胸胃极度扩张，钡剂于食管裂孔水平下方受阻未能进入十二指肠，呈现完全性梗阻。④纤维胃镜证实幽门管通畅，无机械性梗阻。根据以上几点则可明确诊断。应与吻合口瘘、大量胸腔积液鉴别。避免不必要的胸穿或闭式引流。纤维胃镜检查是重要的诊断和治疗措施，应尽早进行。以免将胃无力症当成机械性梗阻而行手术治疗。
2.3食管癌切除胃代食管术病人进食后出现反胃且日见加重时，即应怀疑胸胃无力症的存在。应即停止进食，钡餐检查证实有胃排空障碍后，即行胃肠减压，胃灌洗。给以胃动力药、补充VitB1，加强营养支持，维持水电解质平衡。在纤维胃镜下将胃管送入十二指肠，这是最有效的治疗措施。一般在一周左右恢复正常。
2.4原因与预防发生胸胃无力症的原因尚未明确，可能与如下因素有关：迷走神经切断致胃张力降低；胸胃未缝缩或缝缩不够；术中对胃的揉捏影响胃功能的恢复；术后胃减压不充分等因素有关。这些因素易造成胸胃扩张，继而使胃失去张力。为预防胸胃无力症的发生，在术中应将胸胃缝缩，尽量避免对胃的揉捏，扩大食管裂孔和幽门成形。术后应充分胃减压，避免胸胃扩张；加强营养支持和维持水电解质平衡；肌注VitB1促进胃功能的恢复。本组3例术后未肌注VitB1，在其前10余年，肌注VitB1做为术后常规，均无胸胃无力症发生，说明VitB1有预防作用。
收稿：1999-05-14
