肛裂是一种常见病，严重的可影响工作。在治疗上虽取得一定效果，但在解剖组织学方面还存在分歧，切除的组织是内括约肌或外括约肌，迄今还未达到统一意见。

1理论观点

1919年Meles提出肛裂的病因学说是肛管及直肠下端某些炎症病变对肛管的刺激，使栉膜区上皮的结缔组织增生形成一条索状环形纤维束带，命名为栉膜带。该区长期刺激而形成肛裂。Meles使用栉膜带切开术治疗慢性肛裂30例取得良好效果。1963年美国Spiesman等根据Meles的认识化了10年时间作了大量实验，证实栉膜带学说，奠定了形态学基础。1975年T－Funles认为栉膜带是存在的，不是内括约肌一部分，而是肛裂引起的纤维环。1951年南非Eisenhammer认为肛裂暴露的是内括约肌游离缘不是外括约肌，肛裂是由内括约肌痉挛导致肛管狭窄，切断内括约肌肛裂治愈，栉膜带是不存在的。Goiigher及Brossy等肯定了这个概念。近20～30年来国外有关肛裂病因的文章不再出现栉膜带一词。1978年全国肛裂会议，国内陈之寒提出切断内括约肌不能治愈肛裂。理由是内括约肌系直肠环层肌在末端肥大所形成的，属于平滑肌，无痛感。并观察到当肛门疼痛时引起括约肌痉挛则首先是外括约肌造成的，将外括约肌皮下部切断才能治愈肛裂，这些分歧各有见解，切断的究竟是内括约肌还是外括约肌，栉膜带与内括约肌是否是一个组织还是栉膜带是不存在的。

1989年国内张束铭提出内外括约肌在程度上有明显的个别差异，有的外括约肌皮下部几乎是肛管全长的1/2，有的二者兼有之，可能是横纹肌或是平滑肌。张氏还提出慢性肛裂在炎症刺激下引起栉膜区皮下结缔组织增生，栉膜区增厚，甚至内括约肌粘连、肛管狭窄，这一系列病理过程可能存在的。这个概念基本上搞清楚栉膜带与内括约肌是二个组织。由此推想切断的可能是外括约肌或是游离下的内括约肌。这个是非问题，还有待于积累更多的临床标本与解剖组织学的深入研究，以揭其实质。

2治疗方法

目前多数集中在手术方面，而对非手术治疗较少。德国曼海姆直肠病中心介绍2364例肛裂患者应用综合治疗，注意饮食、药物、扩肛、注射、手术、护理等方法，治愈率达99%以上。我国赵亚松报道应用中药“芍药甘草汤”加减治疗肛裂607例，治愈469例治愈率为77.3%，好转138例占22.7%。处方：生白芍30g，生甘草、汉防已、炒玄胡各12g，大生地30g，炒槐花12g，1日1剂，分2次服，连服7～10剂。服后大便不解加生大黄9g，此方经我院多年使用有效。该方主要作用是白芍与汉防已，白芍含有芍药甙对胃肠子宫平滑肌有解痉弛松作用，又能扩张外周血管，善于通便镇痛。汉防已含有多种生物碱能弛松横纹肌，并含有汉肌松，可提高弛松作用。105解放医院叶松荣等报道取长强、白环俞2个穴位，强刺激针刺治疗肛门病287例，其中肛裂有效率为97.8%。长强穴在于尾骨端与肛门之间、白环俞穴在背部正中线旁开1.5寸平第四骨底后孔处，深刺2～3寸，隔日1次，5次为1疗程。注射治疗：宁波市中医院何静波使用维生素E100mg局麻后注于裂口二侧及肌层，治疗Ⅰ-Ⅲ期肛裂100例，1次注射84例，2次16例，治愈78例，好转20例，无效2例系并发内瘘。对Ⅲ期肛裂同时切开栉膜带。临安镇医院方一平等使用复方糜蛋白酶合剂注射在裂口基底部及括约肌内，治疗228例，分为三组，一组63例治愈率为93.6%，二组102例治愈率96.1%，对照组63例治愈率为56.3%。从三组比较，第二组优于其他两组，故采用该组处方：糜蛋白酶5mg、维生素K₁20mg，0.75%布匹卡因4ml加注射用水6ml，注毕按摩肛门。如肛裂伴有并发症应同时手术处理。糜蛋白酶需作皮试，取该药5mg加入注射用水2ml，抽0.1ml作下臂皮内试验，阳性者忌用。扩肛：治疗肛裂于1838年Recamier就曾报道过。后来Goligher推荐这种疗法。国内喻德洪用四指扩张获得良好效果。需在局麻下进行，忌用暴力。每3～5天1次，一般2～3次有效。

3手术的评价

1989年徐子鹤等报道分析肛裂342例，A指扩组、B侧切组(直视下)、C原位切断内外括约肌加指扩组，三组相比之下，侧切治疗ⅠⅡ期肛裂是一种较理想的术式，而原位内外括约肌切断加指扩组治疗142例无1例失败，明显高于指扩组及侧切组，复发率亦明显低于前两组。我们的体会，原位内外括约肌切断术对于Ⅲ期肛裂伴有肛管狭窄、混合痔、肛乳头肥大需同时处理者更为适应。缺点为切口开放，但只要延长切口，引流通畅可加快愈合。肛门不全失禁、肛门溢液、粘膜外翻等并发症未见发生。

4综合治疗方案

4.1Ⅰ期肛裂可用维生素C 1日3次，每次2片、丹参片1日3次每次3片口服。便秘临睡前服麻甘丸9克，无效改用注射治疗。

4.2Ⅱ期肛裂可用“芍药甘草汤”加减或注射治疗。症状不严重的也可采用针刺或扩肛。严重的在直视下作侧切术。

4.3Ⅲ期肛裂先用“芍药甘草汤”加减内服或注射治疗(复方糜蛋白合剂)。无效采用侧切或后位内外括约肌切断术。

4.4Ⅲ期肛裂伴有肛门狭窄、内瘘、混合痔需要同时处理者，宜采用后位内外括约肌切断术，切口开放。治疗期间勿饮酒，忌辛辣及海腥异性蛋白食物。

参考文献

1Eisenhammer S． The Surgical correction of chronic internal anal（Sphincteric） contracture． S Afr Med J， 1951，25：2486

2陈之寒编.实用肛直肠外科治疗学.银川：宁夏人民出版社，1980.172

3张东铭著.肛肠外科解剖生理学.陕西科学技术出版社，1989.38-39

4王玉成.栉膜带本质问题的探讨.中国肛肠病杂志，1981，1：36

5彭林.手指扩肛法结合九华膏外敷治疗肛裂116例.大肠肛门病外科杂志，1998，(4)：1～36

收稿：1999-06-18