我们自1992年至1997年采用保守疗法治疗儿童胫腓骨骨折245例，浅析如下。

1临床资料

本组245例均为闭合性骨折，男164例，女81例，年龄3～15岁，以5～9岁最多，占187例。左侧171例，左侧74例，上段24例，中段172例，下段49例。骨折类型有：横形、斜形、螺旋形、青枝型、压缩型等，上段以横形、压缩形多见，中段各型均见，下段以斜形、螺旋形多见。

2治疗方法

本组均采用保守治疗，以手法整复石膏外固定为基本方法，较大儿童结合中药内服。急诊期先石膏固定1～2周，待肿胀消退后更换石膏，直至骨愈合，固定时间6～8周，平均8周。中段骨折及所有不稳定型骨折，一律采用长腿石膏固定；稳定型上段骨折，石膏自踝上至大腿上1/3；稳定型下段骨折，石膏自趾尖至胫骨结节部。较大儿童的不稳定型骨折，先用长腿石膏固定4～8周，X线片证实有骨痂生长骨折线模糊后，改用小夹板继续固定。中药分二期治疗：急性期(约2周)以活血化瘀、消肿止痛为主，用四物汤加减；肿胀消除后，以健脾为主，用四君子汤加减。

3结果

本组病例全部治愈，随访时间6个月～5年，膝踝关节功能完全恢复正常，无膝踝关节内外翻病例。

4讨论

诊断骨折部异常活动不是儿童骨折的主要临床体征，而以局部压痛、肿胀、畸形、或儿童拒绝检查患处为主要表现，裂隙或无移位等稳定骨折患儿甚至仍能行走，必须作细致的临床体检，否则易误诊。

整复一般认为，儿童骨骼对侧方移位和短缩的塑形能力较好，但不能矫正成角，对旋转畸形也基本无塑形能力。因此儿童胫腓骨骨折复位的重点是纠正成角畸形和旋转畸形，强调纵向对线和旋转对线，侧方移位和重叠移位达到复位要求即可，即允许有2cm以内的短缩畸形，1/3以内的侧方移位，向前10°以内的成角，无旋转，无分离。同时要注意胫骨有一个正常的内翻弧度，一般胫骨干骺端有5°或稍大于5°的内翻，在晚期不会发生创伤性关节炎，复位时过分强求对线，日后会产生外翻畸形，这种畸形很容易在临床中出现，故在复位时一定要与健侧对比，尽可能使其对称。其次，对有明显弯曲畸形的青枝骨折，应力求达到过度复位，有时甚至需要完全折断，以防止弯曲畸形的重新出现。

固定①儿童脂肪等软组织较多，骨骼较细，皮肤娇嫩，好动，能想出各种方法破坏患肢的固定物，固定物变松易引起骨折再移位，故不宜用夹板固定。夹板固定只能防止骨折的成角和侧方移位，对旋转移位不能有效地控制。②儿童骨组织的骨小梁排列较紧密，但零乱，骨横截面的骨孔比成人大很多，再加骺板分隔，均可限制骨折的延伸，使儿童粉碎性骨折和累及关节的骨折不常见；又儿童骨骼生长旺盛，骨折愈合迅速，甚少发生骨不愈合。故很少需行手术切复内固定。③儿童骨骼对骨折的轻度短缩畸形(2cm以内)能通过骨骺生长发育的速度得到矫正，故一般不需用骨牵引。④石膏固定有良好的塑形性能，固定作用可靠，可避免再次移位，固定时，膝关节宜屈曲15°～20°，有利于控制旋转且能松驰比目鱼肌对骨折端的牵引；踝关节宜背伸90°，以防止足下垂；后侧石膏宜超过足趾尖，以防止跖筋膜挛缩；注意早期不用管型石膏，以免小腿继续肿胀导致骨筋膜室综合症。

固定拆除①儿童骨膜较厚，血液供应丰富，更富于成骨性，骨折愈合迅速，需固定时间相对较成人短。②儿童关节周围韧带及关节囊较成人柔韧和具有弹性，通常很少引起关节不可复性僵硬。③儿童活泼好动，自我保护意识薄弱，只要骨折局部无疼痛，便不顾是否影响骨折的稳定而随意活动。故较大儿童应在X线片显示达临床愈合(即桥梁骨痂与内外骨痂融合产生新骨)方可拆除石膏，改用小夹板继续固定，因为此时的骨痂强度方足以抵抗肌肉收缩而引起的成角剪力和扭转力；要待X线片显示骨折线模糊，大量骨痂生长(骨塑形期)才能彻底解除外固定。

功能锻炼压应力的存在及不断反复能激发骨修复的潜能，使骨折修复更性更好。遵从“动静结合”原则，无骨碎片的横形或短斜形骨折，固定2～4周后，在保持石膏完整不松动的前提下，可早期负重，以促进骨折愈合。开始负重后，应及时X线复查，证明骨折维持原位方可鼓励逐渐增加负重。应避免引起骨端剪力、成角及扭转应力的活动，并嘱咐患儿家长注意保护和监督，以免发生意外。

注：本文蒙金华市人民医院骨科朱家骏主任指正

收稿：1999-02-08