摘要：从肾无实的缘起，肾本虚的机理，肾实证的客观存在、性质、病因病机、治法、方药、分型证治，对肾实证进行了系统的阶段性总结，澄清了有关问题。强调了肾实的性质多因虚致实，虚实夹杂，或以邪实为主，并贯穿于辨治始终，强调了肾实证已基本形成了较为完整的病证体系。

中图分类号：R256.5文献标识码：A文章编号：1006-3250(2000)01-0070-03

A wide-Ranging Discussion about the Excess Syndrome of the Kidney

ZHENG Guo-qing（Hospital of TCM attached to LuZhou Medical College, Luzhou646000）

Abstract:This paper made a systemical and phasal summary of kidney excess syndrome from the following aspects: The origin of no kidney excess sydrome,the mechanism of kidney deficienly syndrome,and the objective existance,character,pothogenesis and etiologic factor,therapy,recipe and drug,diagnosis and treatment according to the type of the kidney excess syndrome. Some relative problems are clarified. the the author's opinion, the character of kidney excess syndrome is mostly excess syndrome caused by deficiency, mixed-up syndrome of excess and deficiency, or excess of pathogens is dominent, and the character runs through the whole course of the diagnosis and treatment. The paper emphasized that a comparatively comprehensive pathological system of kidney excess syndrome has basically formed up.

Key words:kindney excess sysdrome; excess syndrome by deficiency; recipes and drugs; diagnosis and therapy

我们检阅了近年肾实的有关文献，结合自己的研究成果，就肾实证及相关问题阐发如次。

1肾无实的缘起

历代医家肾实证所论寥寥，大多责之钱乙《小儿药证直决·五脏所主》提出的“肾主虚，无实也。堆疮疹，肾实则变陷。”我们对肾中精气循环的特点进行了大量研究，阐明了肾病本虚的机理^［1］，认为钱乙肾无实证是来源于临床实践的，有其理论依据的，“肾实则变陷”恰恰说明是在肾病本虚基础上的变证。因肾病本虚，故历代诸家多不论肾实，或以它证代替，如膀胱湿热证的实质就是肾蕴湿热证。

2肾病本虚的机理

《素问·五藏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也。”五脏精气以藏为主，绝对不能无故流失。肾者主蛰，为精之处，封藏之本，但肾中精气担任着繁衍后代的重任，当肾中精气充盈到一定程度，天癸至，在男子出现了“精气溢泻”的排精现象，在女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈到一定程度即出现泻的现象，故肾病多虚证。或问：肝之精气亦泻却多实，何也?因肝之余气泄于胆为胆汁，胆为奇恒之腑，其本身就有类似于五脏藏精气而不泄的功能；胆又为六腑，胆汁泄降入肠道可进一步发挥辅助消化作用，而确保肝之精气不被无故流失，故李中梓《医宗必读》指出肝无补法(指肝气非肝血)，肾无泻法，具有很高的临床价值和实践意义。

3肾实证的客观存在

肾实证古来有之，《内经》就记载有肾气实、肾胀、肾气热、肾痹等证，纵观历代文献有肾实、肾积、肾满、肾著、肾壅、肾邪实、肾气盛、肾实热等病证名。现代医家以充分的理论证实肾实证的存在，并从具体病证进行阐发，如薛芳^［2］认为皮质醇增多症病位在肾，证候性质属于肾实证；有的学者以肾的火热之气太盛而致相火妄动，阳强不到的临床治验来证实肾实证的存在^［3］；陶国卿^［4］认为发狂的机理为肾气有余传至心脑，表现为气力倍增，甚逾垣上屋等一系列实性亢进的现象，为“邪气盛则实”的一种，是肾气作用下的偏胜现象。

4肾实证的性质

周仲瑛氏^［5］论肾实证的性质最为精辟，其谓：肾的病理特点虽然以虚为主，但也有虚中夹实的变证，在本虚的基础上兼有标实，肾之寒属于阳虚之变，肾之热属于阴虚之变。有的病证，或在病的某一个阶段，甚至以实为主。据肾病本虚的生理病理特点，肾实证的性质是因虚致实，虚实夹杂，或以邪实为主者，但总属邪气盛则实为主的实证，如刘完素《黄帝素问宣明论方》谓：“解亦证，主肾实，……利肾汤主之，治解亦春脉动，气痛气乏，不欲言，此为肾元有余矣。泽泻、生地、赤茯苓、槟榔、麦门冬、柴胡、枳壳、牛膝、黄苓。”

5肾实证的病因病机

据肾实证的性质，古人云：肾病常虚，百病皆生于肾。先天禀赋不足，后天失养，劳伤肾气，房室损精，药邪伤肾，久病及肾，肾虚矣。肾水亏则燥热内生，肾阳衰则阴寒、水湿、痰饮、瘀血为患。而肾病虚又易受外邪，风邪、风寒、湿热、热邪等皆可客于肾经为病，或伤及肾的功能，外邪常与内伤杂合使本病病机错综复杂，虚实夹杂，或寒热互见，甚表现单纯以邪实为主，其多为病之急性期或受外邪所致。

6肾实证的治法

肾实证用泻肾法，周仲瑛氏^［5］在泻肾法的临证运用中，分泻水邪、泻相火、泻湿热、泻浊瘀四法泻肾，并认为“肾为水火之脏，肾实用泻肾法，当从水火求之。如李梃说：肾本无泻，此言泻者，伐其邪水、邪火也。”赵金铎^［6］认为治肾当存精去粗，使肾脏开合有度，发挥正常的气化功能，维持人体的正常生理功能。总之，虚实夹杂者当泻实兼顾扶正，“使邪去补药得力”(龚居中《红炉点雪》)，以邪实为主者，当以祛邪为先，“谨察阴阳之所在，以平为期”。

7泻肾的药物及方剂

王琦等《中医藏象学》^［7］对泻肾药的定义为：凡以祛除肾中之邪(包括寒、火、水湿痰饮、浊精败血等)为主，归经入肾，能达到顾护肾之阴精与阳气，恢复肾脏正常生理功能的药物，称为泻肾药。根据泻肾药的性能不同，大致可分为清肾药、温肾药和利肾药三类：①清肾药，指药性寒凉，具有清泄肾火功能的药物，如苦寒泄火之黄柏、知母、苦参、丹皮、大黄，咸寒降火之玄参、磁石、秋石，甘寒泄火之地骨皮、知母等；②温肾药，其性温热，以温肾逐寒为主，如辛热逐寒的附子、肉桂、硫黄、钟乳石、天雄、川椒，辛温散寒之细辛、桂皮、沉香、茴香、乌药、丁香等；③利肾药，功利肾祛湿，或利肾化瘀，包括利水渗湿之茯苓、泽泻、车前车、萆薢、猪苓；峻下逐水之牵牛、大戟、芫花等和活血化瘀之牛膝、血余炭、益母草、茜草、麝香等。

临床常用的泻肾方有利水滋肾的猪苓汤，温肾逐寒的半硫丸，泻火益阴的大补阴丸，温肾逐寒的半硫丸，泻火益阴的大补阴丸，温阳利水的真武汤，泻南补北黄连阿胶汤，祛瘀补肾硝石矾石散，俱补泻并用，寓泻于补之剂。

8肾实证的分型证治

从临床看，水肿、淋浊、癃闭、腰痛、遗精、下焦蓄血、寒疝等无不与肾实证有关。虽肾实证有因虚致实，虚实夹杂者，但有临床上均表现以邪气盛则实为主的实证。目前，对肾实证的临床分型尚很不一致，常见的分型有：

8.1阳虚水肿

肾阳虚弱，阳不化气，气不化水，水泛成肿，肿势以腰以下为著，小便不利，尿少，病多久延反复不愈，多见于水肿病的阴水证，治用泻水邪法，温肾利水，本虚明显者，仿济生肾气丸意，标实偏重者，仿真武汤意，或标本兼治。

8.2重阳发狂

我们认为^［9］，狂证多为命门火衰，肾中精气不足，至阳气逆上的趋势，复受阳邪或阴邪化热而诱发，即“重阳则狂”，治用泻阳定狂，温养命火，药用熟附子、天麦冬、生铁落、生龙骨、生牡蛎、栀子、煅青礞石、丹参、三棱、半夏，若便秘加大黄、芒硝、代赭石。

8.3阴虚火旺

肾阴亏虚，水不制火，致相火偏亢，症见阳兴，梦遗，腰部酸痛而有热感，小便色黄灼热，尿血等，治当泻相火，滋阴降火，方如大补阴丸、知柏地黄丸等。

8.4阴虚湿热

肾阴亏虚，酿湿生热，症见腰部热痛，拒按，小便频数，黄赤热痛，量少不爽，尿血或尿浊如牛乳，口苦等，治当泻湿热，滋肾清利，方如猪苓汤、知柏地黄汤。

8.5浊瘀阻肾

孙思邈说：“肾邪实则精血留滞而不通。”凡因败精、瘀血互结，气化失司，而致小便滴沥不利，时见精浊，小腹胀结不舒者，治当泻浊瘀，益精血，药用萆薢、石菖蒲、泽泻、虎杖、土茯苓、炮山甲、王不留、琥珀、麝香、乌药、制首乌、水蛭、龟板等。

8.6砂石停肾

砂石停留阻滞于肾，可见肾绞痛，或腰酸如折，血尿，尿频，尿急或尿闭，舌质暗红，苔黄腻，脉沉涩或滑数，治当排石通淋兼益气养阴，方用五淋汤、五金汤化裁。可加炮山甲12g～18g，生牡蛎30g，软坚散结，人参10g～15g，石斛15g～18g，益气养阴，可排动促进结石排出。

8.7湿热蕴肾

湿热之邪蕴结肾络，症见腰痛，少腹胀满或隐痛，<