摘要在传统血证理论基础上，归纳分析了脏气对血运具有推动与固摄的双向作用。认为血证的发生与脏气虚实、双向作用失调有关。脏气虚对血运的影响：若以推动不足为主则见瘀血，若以固摄不足为主则见出血，若两者均不足则出血与瘀血并见；邪气盛、脏气实对血运的影响：若以推动太过为主则见出血，若以固摄太过为主则见瘀血，若两者均太过则出血与瘀血并见。故血证的辨证当以脏气虚实、双向作用太过不足为纲。在治疗上，就应以调整脏气对血运的双向作用为原则，通过调整脏气对血运的双向作用，而达到止血或活血的目的。

1脏气对血运双向作用的生理机制

中医学特点之一就是以整体观念为指导思想的五脏系统。五脏之气(简称脏气)在人体生理、病理过程中占主导地位。脏气具有推动与固摄的双向作用，作用于血运，则产生行血与摄血的双向效应。脏气对血运的双向作用具体体现在以下几方面。

1.1心气的推动与壅遏

心气的这一双向作用，通过“心主血脉”而表现出来，并主要体现在推动方面。

心气的推动作用是指心气是血运的基本动力。在人的生命过程中，心脏一直保持不停地有规则地搏动，通过每一次搏动，给血运一定的压力，使血液在脉中流动不息。

心气对血运的壅遏作用，是通过心主脉而实现的。脉有约束营血运行，不使它泛溢妄行的作用。如《灵枢·决气》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”但脉气通于心，心藏血脉之气，故脉的功能则取决于心气。在心气的主导作用下，心与脉相互协调，推动血运并又壅遏血液，以使心气的推动不致太过。心脏的搏动保持正常，血运有一定的方向而不致泛溢。微循环理论发明者修瑞娟曾把微血管称之为“第二心脏”，认为“微血管的自律运动以不从属于心率的独特频率驱动着微血管内的血流”^［4］。这就是说微血管的自律运动能协助心脏推动血液循环，同时可以使心脏的搏动保持正常。这就帮助我们加深了对心主血脉的认识。

1.2肝气的疏泄和藏纳

肝气的这一双向作用，是由“肝主疏泄”，“肝藏血”来实现的。《素问·五脏生成论》说“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，这就简要说明了肝气具有贮藏血液和调节循环血量的双向作用。

肝气的疏泄能调节全身各部分血液的分布，疏泄有常则气机条畅，血液通达。故曰“肝属木，木气冲和条达不至遏郁则血脉得畅^［5］。

肝气对血运的藏纳作用除指肝能贮存血液外，还包含有肝气藏纳血液于血管中流动而不使其外溢的作用。现代医学证实，肝细胞具有调节血液凝固因子的作用，对毛细血管壁也有影响，若肝生成不足，凝血因子减少或毛细血管壁通透性增加都会导致出血^［6］。这可以佐证肝气的藏纳有防止出血的作用。

1.3脾气的升发与裹摄

脾气的这一双向作用，是通过“脾主升清”、“脾统血”而实现的，并主要表现在统血方面。

血运的正常有赖脾气的升发输布，脾主升清(脾主运化的一种功能表现)，以升为健，血随气行，气升则血升，故曰“血之运行上下，全赖乎脾，以其能统主五脏而为阴之守也。其气上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，充溢肌肉，所谓居中央畅四旁是也”^［5］。也就是说“脾有调节血液循环作用”^［7］。

血液正常运行于血管之营而不溢于外，这又需要脾气的统摄作用。故《难经·四十二难》云“脾裹血”。结合现代医学观点，“脾统血可以包括凝血因子和血小板的功能”^［8］。而“脾能统血，是通过脾滋生旺盛的营卫而保证了血液各种有效成分及血管功能，以及保持人体免疫功能正常，维护血细胞不受免疫反应损伤。所以说脾统血的实质是营卫统血，是通过正常的营卫功能对造血系统和免疫系统的保护作用而实现的”^［9］。这就是说，脾能统摄血液与脾气化生营卫，营行脉中，卫行脉外，起到摄血护脉的作用有关。

1.4肺气的宣布与朝百脉

肺气的这一双向作用表现在肺主气、主宣降气机，助心行血和“肺朝百脉”方面。其中助心行血作用是主要的。

《素问·灵兰秘典论》说“肺者相傅之官，治节出焉。”《素问·平人气象论》说：“藏真高于肺，以行营卫阴阳。”这就说明了肺有辅心治理调节血运的作用，即助心行血。这一作用是肺主气功能的一种表现。肺在真气生成过程中，肺吸入自然界的清气和脾吸收的水谷之精气结合起来称为“宗气”。宗气积于胸中，有上走息道以助呼吸，贯通心脉推动血运的作用。由此可见“肺助心行血的作用是通过宗气来实现的。^［7］”现代医学认为，肺助心行血功能是通过肺这一内分泌器官，影响血液中某些血管活性物质的水平，使血压升高，推动血液循环来实现的。

《素问·经脉别论》说“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”朝，即聚会，归总之意。肺朝百脉即肺在呼吸过程中，运行周身的血液都要汇聚到肺，由肺完成吐故纳新，并在肺气作用下，敷布到各脏腑组织中去。也就是说，肺气具有汇聚百脉之血的作用。这样血运既靠肺气助心行血而宣布全身，又赖肺气作用而使百脉之血汇聚于肺，从而维护血液的正常运行。

1.5肾气的施泄与封藏

肾气对血运的这一双向作用，主要表现在封藏方面。

肾者主蛰，为封藏之本。肾气对血运的封藏作用是指血运除在它脏调节下濡养全身外，余血则在肾气的潜纳下，归于血海贮藏。冲为血海而隶属于肾，故冲脉之血的盈满有赖肾气的封藏。故张景岳说“血者精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血寓于冲，所至皆是。^［10］”唐容川也说“内经谓冲为气街，又谓冲为血海，然冲为气街，气根于肾，血海即丹田，肾气所藏也。^［5］”这就表明，血液之所以能下藏于血海而不妄行，实乃肾气的封藏之功。

肾气对血运的施泄作用，主要表现在肾气能助心推动血运方面。如张景岳说，血液生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉全身，无所不及。^［10］”此“施泄于肾”，即指血液施注于肾，亦有肾气助心推动血运，灌溉全身之义。根据生理需要，肾气对血的施泄作用表现在：一是协助心脏推动血运，参加濡养全身的循环；二是女子下注于胞中为月经，男子下注于精室，化为生殖之精。女子二七，男子二八，肾气盛而冲任通，血海健而能受血。在肾气的潜纳下，血液源源而来致血海盈满。随着肾气封藏和施泄功能的逐渐稳定，在女子则月事以时下，在男子则表现为生理性的遗精。

2脏气虚实对血运双向作用失调的病理变化

脏气虚实对血运双向作用失调的病理表现是复杂多样的。一般而言，脏气虚则固摄与推动作用不足，故虚证出血与瘀血每相兼见。其中若以固摄不足为主则表现为出血，若以推动不足为主则表现为瘀血。邪气盛导致脏气实常表现为气机郁滞与气郁化火两种状态，从而使推动与固摄作用太过，故实证出血与瘀血亦每相兼见。其中若以固摄太过为主则表现为瘀血，若以推动太过为主则表现为出血。

2.1心气

2.1.1心气虚则推动与壅遏作用不足

心气虚弱，鼓动力乏，推动不足则可致血脉瘀阻。如《灵枢·经脉》说“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。故心气虚患者，常因血运无力、血行迟滞而产生“心脉瘀阻证”，症如胸闷心痛、心悸、口唇淡紫、面色黧黑、神疲乏力、自汗、舌暗红或有紫斑，脉细涩等。

心气虚弱，脉气亦微，壅遏不足则血脉弛张，血液离经而外溢。如《灵枢·邪气脏腑病形》说“心脉微缓……时唾血，微涩为血溢。”心脉微缓，微涩即指心气虚弱，脉气不足，脉象微弱或涩滞的表现。故临床上心气虚患者亦有因壅遏不足，血失所摄而外溢的心虚失血证，症如咳吐粉红色泡沫样血，左寸脉微弱，心悸怔忡，面色夭白等。

2.1.2心气实则推动与壅遏作用太过

邪气盛，心气实，气郁化火，心火内炽，推动太过，迫血妄行则见出血。如《素问·痿论》说“心热者，色赤而络脉溢。”临床多表现在舌衄、汗血、尿血等出血的同时伴有心悸、面赤、烦躁、舌尖红、左寸脉洪大等症。

心气郁结，脉气不畅，血运受阻，瘀血内停可表现为壅遏作用太过的病理状态。如《素问·FDB1证》说“淫气忧思，FDB1聚在心”，“心FDB1者脉不通，烦则心下鼓”。此即指邪气扰心，心气FDB1阻，血脉不通而发为心悸怔忡以及胸闷胸痛、脉弦涩等症者。《医林改错》中所说的“胸中血府血瘀之证”^［11］，如忽然胸痛、胸闷异常、心悸、失眠、夜睡梦多等，其病机均与此有关。

2.2肝气

2.2.1肝气虚则疏泄和藏纳作用不足

肝气虚弱，疏泄不足可以使血运不畅，血脉瘀阻。肝开窍于目，淫气于筋，目视精明，筋的刚柔均赖肝气的疏泄运血作用，若肝气虚，疏泄不足，瘀阻于筋则为FDB1痛，瘀阻于目系则目不明，瘀阻肝经则为胁痛FDA6积。

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