糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy dN)是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是糖尿病(DM)致死致残的主要原因。在西方国家DN成为终未期肾病(ESRD)的第一位原因^［1］。在美国约1/3的透析患者来自DN，近1/5的肾移植者在DN中进行^［2］。约1/3的胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)与1/5的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者最终发展为DN^［3］。糖尿病导致DN的比例在逐年上升。由于NIDDM占糖尿病的90%～95%，发展为DN远较IDDM为多。随着人们生活水平的提高，医疗保健事业的发展以及社会老龄化、糖尿病的患病率正以惊人的速度在上升，DN也成为当今世界医学糖尿病领域研究的热点、难点之一，迄今尚无理想的药物，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等虽然能降低蛋白排泄率，延缓肾衰进程，但有一定的局限性和副作用，探讨中医药治疗DN的方法，树立辨证规范化，是急待解决的课题。

DN在早期表现为“消渴”，后期出现水肿，表现为肾病，属于中医学“消渴”与“肾病”的交叉学科，可兼见“虚劳”、“眩晕”、“痰饮”，最终导致“关格”，而死亡。

1DN的病因病机

1.1现代医学对DN的认识

1.1.1病因主要为进食高热量饮食过多，活动量减少，长期糖脂代谢紊乱，加之遗传因素，吸烟过多、感染、应激、高血压等导致以肾微血管为主的肾小球结构和功能受损，肾小球硬化性病理改变。

1.1.2病机

1.1.2.1肾血流动力学改变：肾小球高滤过，高灌注、高内压。

1.1.2.2生化代谢异常：①高血糖症：糖中毒。②高脂血症。③蛋白非酶糖基化：糖基化终未产物在肾脏堆积，使肾小球基底膜及系膜区胶合成增加。④多元醇通道活性增强：导致细胞内山梨醇和果糖堆积，肌醇耗竭，细胞高渗肿胀和破坏。

1.1.2.3细胞因素及体液因素：①肾素—血管紧张素系统(RAS)活性增高：肾出、入球小动脉舒缩平衡失调节。②激肽—前列环素-血栓素系统调节障碍：前列环素(pa)合成增加，扩血管物活性增强，缩血管物质减少。③多肽类因子作用增强：特别是转化因子β(TaFβ)参与了许多细胞增生的调节，刺激系膜细胞增殖，细胞外基质产生。④生长激素一胰岛素样生长因子(GH/IaFs)轴异常：GH/IGFs及其相应的受体或结合蛋白在肾单位中呈特定部位存在，通过自分泌或旁分泌等方式对肾单位的特殊部位作用而影响肾脏功能。⑤内皮素等：内皮素(ET)使肾小球动脉收缩，心钠素(ANP)对肾脏的排钠反应降低^［4］。

1.1.2.4氧化应激学说：①脂质过氧化：使蛋白质变性和核酸氧化，膜通透性增强，蛋白质功能受损，细胞丧失修复能力。②一氧化氮(NO)影响：DN早期肾内NO合成酶(NOS)mRNA表达上调，NO的代谢产物NO^-₂/NO^-₃排出增多，表明NO产生增加，扩血管作用增强。

1.1.2.5肾小球滤过屏障改变：在功能性损害阶段出现此特征，肾小球基底膜(GBM)上电荷改变，硫酸乙酰肝素浓度下降，肾小球通透性增加。

1.1.2.6血液流变学异常：红细胞变形能力下降，血小板聚集，肾小球内微血管血栓形成。

1.2中医学对DN的认识

中医学无DN病名，但早有对DN的记载，《外台秘要》引《古今录验方》云：“渴而欲水不能多，但腿肿、脚先瘦小，阴痿弱，故小便，此为肾消病也。”《诸病源候论》说：“夫消渴者，多变为聋育疮癣痤痱之类……或水液妄行而面上肿也”。《圣济总录》亦指出：“此病久不愈，能为水肿”，“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚於体内而为水肿”。因此，DN的命名，应以中医的辨证为纲，西医分期为目，按照DN的不同时期，发展过程，临床表现，结合客观检查从整体上动态，全面把握，笔者认为Ⅰ～Ⅲ期，无水肿者仍隶属於“消渴”，Ⅳ～Ⅴ期出现水肿者又当隶属於“肾消”，“下消”，“水肿”，发生贫血、低蛋白血症者合并“虚劳”，有胸腹水者合并“痰饮”，并发高血压者为“眩晕”，诸证叠出，终成“关格”。

(1)早期：气阴两虚，脾气虚弱：素体阴虚/痰盛之体，禀赋薄弱，“数食甘美而多肥”，“肥能令人内热，甘能令人中满”，湿热内生，耗伤气阴，气阴两虚，饮食劳倦伤脾，脾气虚弱，不能升清、散精水、谷精微下注。在尿微糖或微量的蛋白→白蛋白。阴虚则热盛，则肾脏体积增大，呈高滤过状态。

(2)中后期：阴虚日久伤气，脾气虚弱，精微运化输布失常、水湿内停。“五脏之伤，穷必及肾”，肾藏精、主水及五液，司二便，肾气虚衰，不能固摄精微、糖及蛋白直趋小便而下，则尿频混浊，甚至饮一溲一。肾气虚不能化气引水、水液内停为肿为胀。肾阳虚则肢体失於温煦，畏寒肢冷；督脉阳虚，男子痿弱不用、女子宫寒不孕或闭经。肾阴不足、水不涵木、肝阳上亢。水饮停於胸腹则为胸水或腹水。气血生化乏源则面色无华，为贫血，低蛋白血症。浊毒内停、气机逆乱为上吐下闭之关格，至此肾元衰败，五脏俱损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥、浊毒内攻，至为危候。

因此，DN发展过程为：气阴两虚→脾气虚弱→脾肾两虚→肾阴阳两虚，始于气阴两虚、终于阴阳两虚，渐进而成。病位在脾肾，气阴两虚为发病基础，阴阳两虚为基本病机，以“虚”为本，“水、湿、痰、瘀”为病理产物，虚实寒热并见，阴阳并损、气血双亏，多种病理机制交织在一起的一个复杂的，难治的疾病。

2DN的诊断标准与分期

Mogensen^［5］按照DN肾脏结构改变和功能改变，结合实验检查将DN分为五期。

Ⅰ期：以肾脏增大和高滤过为特征，又称肾脏肥大和功能亢进期，大部DM作出临床诊断时即已存在。肾小球滤过率(GFR)升高达约150 ml/min，为正常值的140%，超声或X线检查肾脏体积增加20%～25%。

Ⅱ期：早期肾小球病变期，肾小球基底膜增厚、系膜区扩张、运动后尿微量血蛋白排泄率(UAER)增加，系可逆性。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期或隐匿(亚临床)糖尿病肾病(DMNP)，又称初期DN。UAER为20μg/min～200μg/min，GFR正常或略高，部分病人出现轻度血压升高。此期病人通过有效控制可使病性稳定甚至逆转。

Ⅳ期：临床蛋白期，UAER＞200μg/min(300～500 mg/d)，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿。GFR逐步下降，蛋白尿持续增加，有高血压及肾脏损害的表现，甚至肾病综合征。

Ⅴ期：终末期肾病(ESRD)，需进行透析或肾移植。

其中Ⅲ期以前，患者在临床上尚无明显肾脏损害的病理改变，尚可逆转，及时有效地治疗，可阻止DN进一步发展，故Ⅲ期以前又称为DN的早期或非临床期。一经进入Ⅳ期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变也难以逆转，病情将进一步发展，进入ESRD，因此，Ⅳ期以后又称为临床期或临床晚期。

3分型与治疗

DN始终贯穿三大病理要素：虚、水、瘀，而三者相互交织、虚(脾虚、肾虚)为本，水(停积体内)瘀(瘀於脉络)为标，本虚标实，正邪纷争，寒热互见，尤其后期给辨证论治带来极大困难，故治疗时应抓住：一补虚与活血化瘀，利水祛湿相结合。二是治疗DN与积极控制原发之糖尿病相结合。三是药物治疗与饮食控制相结合。四是长期缓慢取效，切忌大剂利尿或破瘀，即使病需大剂祛邪以缓其急，亦中病助止。五兼顾整体，始终不忘脾肾。

3.1无水肿型(气阴两虚型)

主症：疲困乏力，不耐劳作，口干口渴而不多饮，夜晚及晨起口干明显，自汗或盗汗，舌质红少苔，脉弦细数，相当于DN的Ⅲ期，尿蛋白阴性，血压正常或部分轻度升高。

治法：益气养阴

方药：滋饮合生脉散加减

生黄芪30 g太子参15 g生山药15 g生地黄15 g玄参15 g麦冬12 g玉竹10 g黄精10 g鸡内金9 g丹参15 g

方中黄芪补气、太子参益气兼有养阴作用。生地、麦冬、黄精、玉竹滋阴清热；生出药养五脏之阴且补肾，鸡内金固摄精微。丹参活血化瘀。

3.2水肿型

(1)脾气虚弱型

主症：下肢水肿，其肿较轻，时肿时消，少气懒言，倦怠乏力、面色无华、形体消瘦、小便量少或夜尿频多，其病每因劳累而加重，舌质淡边有齿痕，苔薄白，脉细弱。此型相当于DNⅣ期单纯尿蛋白阳性。血压正常或轻度升高，可有高脂血症，无低蛋白血症及肾病综合征。

治法：益气健脾，佐以利水

方药：参苓白术散加减

党参12 g茯苓15 g白术9 g苡仁15 g

甘草4 g山药15 g扁豆15 g泽泻9 g

车前草15 g益母草15 g陈皮6 g

(2)脾肾两虚型

主症：全身浮肿、腰以下为甚，腰