肺心病是我国的常见多发病，其急性发作期常表现为咳、喘、痰、瘀、肿、悸等症，属中医肺胀、喘证、痰饮、水肿、心悸等范畴，临床表现虚实夹杂，寒热互见，为难治性危急重症，病死率较高。痰热水瘀壅塞三焦证是我们通过对大量病例的动态观察分析，根据其病理特征提出的客观存在证型之一，相当于肺心病急性发作期严重呼吸道感染并心肺功能不全，该证型的确立，可弥补以往中医对本病辨证分型之不足，更好地指导辨证施治，提高临床疗效。

1立证依据

1.1临床表现

对大量肺心病急性发作期病例的动态观察发现，在慢性肺心病的病理基础上发生严重急性呼吸道感染，极易导致呼吸衰竭和心力衰竭，上见咳喘、胸满、痰黄稠，甚则不得偃卧；中见脘窒腹胀；下见小便不利、水肿。同时见唇甲发绀、舌质青暗的症情，辨证为痰热水瘀壅寒三焦证。该病证为体虚受邪，痰热壅肺，水停瘀阻，三焦滞塞所致的虚实夹杂，本虚标实之证，故多兼有不同的本虚证候。兼气阴两虚者，见少气乏力，形瘦气短，动则尤甚，舌质暗少津，肺细数无力；兼气虚者，见少气泛力，自汁气短，舌质暗淡，脉虚无力；兼阳虚者，则形寒肢冷，唇甲暗淡，舌胖苔白，脉沉微细；兼阴阳两虚者，则见面青息微，神靡肢凉，口舌干燥，舌质紫暗，脉沉微细欲绝。此为痰热水瘀壅塞三焦证的临床客观依据。

1.2文献依据

类似痰热水瘀壅塞三焦这种证候的记载，早见于中医历代文献。如张仲景《金匮要略^．痰饮咳嗽病脉证并治》说：“其人素盛今瘦，水走肠间、沥沥有声，谓之痰饮。……咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑……。”王焘《外台秘要》说：“三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也，……以手按肿处，随手而起，如物裹水之状，口苔舌干，不得正偃，偃则咳清水不得卧，……小便黄涩是也。”《圣济总录》亦说：“水气咳上气，遍身浮肿，短气胀满，昼夜不得卧。”古代医家的记载提示，这类病证有一个由盛至衰的发展过程，痰饮、水气、经脉瘀滞以及浊邪壅遏生热是其基本病情。这些认识为痰热水瘀壅塞三焦证的建立提供了重要的文献依据。

1.3疗效反证

导师陈乔林主任医师主持的云南省科委应用基础研究资助课题“己椒苈黄合剂治疗肺心病痰热水瘀壅塞三焦的临床研究”，针对该病证的病理特点，治疗以除邪决壅为主，兼以扶正。运用具清热化痰、利水行瘀、宣通三焦作用的己椒苈黄合剂(防己、椒目、葶苈子、大黄、鱼腥草、泽兰、大腹皮等组成，由本院制剂室制备)为主配合抗生素治疗37例患者(治疗组)，并与西医综合疗法治疗的30例(对照组)作比较，经1个疗程14天治疗后，结果治疗组显效28例，有效6例，无效3例；对照组显效8例，有效15例，无效7例。治疗组总有效率为91.9%，对照组为76.7%，经统计学处理两组疗效对比有显著性差异(P＜0.01)，治疗组优于对照组，取得满意疗效。临床研究的结果，对肺心病急性发作期痰热水瘀壅塞三焦证的确立提供了治疗学依据。

2证因病机

2.1体虚受邪，热邪犯肺为始动因素

该证型是以慢性肺心病为病理基础，在严重呼吸道感染致急性发作而呈现的一类证候群，以虚及由虚而派生的痰瘀为病理基础，外感时邪为急性诱发因素。常因表卫不固，感受风热毒邪，或风寒之邪入里化热，与宿痰搏结，痰热结胸，瘀阻气道，令肺气胀满，敛降失司，继则成痰热水瘀壅塞三焦之候。故初起多表现为一派风热或风寒外感症状，易入里热化，出现喘咳痰黄、胸满气阻、苔黄脉数等邪热犯肺征象。因其本虚而抗邪无力，虽邪热炽盛而多不发热。

2.2痰热壅肺是其基本病机

邪热入里，侵犯太阴，痰热壅肺，气机闭阻，则咳喘胸满，痰黄粘稠，苔黄腻，脉滑数。痰热壅肺不除，兼证变证丛生，病情则演变发展。肺与大肠相表里，邪热里结肠胃，则腑实便秘；痰热壅肺，肺气不宣，水道通调失司，水湿外溢肌肤则为肿，下蓄膀胱则小便不利；痰热上窜可蒙蔽心包，痰热内陷可内闭心窍；痰热壅肺，气滞血瘀，瘀热互结，损伤脉络，迫血妄行，可见各种出血征象；热耗营阴，阴血不足，或见阴虚风动表现；邪热日久，气阴耗竭，元阳衰败，最终导致亡阴亡阳危候。故痰热壅肺是本病证的基本病机。

2.3血瘀水停为重要病理因素

肺朝百脉，助心主治节，肺与血脉关系密切。痰热壅肺，肺气郁滞，百脉不利，心营运过劳，则血脉瘀阻；或邪热由气传营，火热煎熬，血液粘稠，血行不畅，致热郁血瘀；本病证以虚为本，气为血帅，气虚运血力，亦可致血瘀。故血瘀可贯穿本病的全过程，是疾病进程中的重要病理因素。其临床表现口唇青紫，面色晦暗，胁肋刺痛，舌质夹青，脉沉涩等，还可引起血虚、出血、FDB2瘕、水肿诸症。

水湿内停也是本病重要的病理因素之一，多由肺脾肾三脏虚亏所致。《景岳全书》说：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”水停为患，外溢肌肤而为肿，积水成饮而次凝成痰，还可内犯五脏，入血上脑，下蓄膀胱，成为各种变证之因。

肺心病痰热水瘀壅塞三焦证是在缓解期的基础上，因严重呼吸道感染而急性发作表现的一类客观存在的常见危重证型，其形成是一个复杂的病理变化过程。体虚受邪，热邪犯肺为始动因素，痰热壅肺为基本病机，血瘀水停为重要的病理因素，三焦气机壅塞为临床表现特点。为阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化的本虚标实重证，治疗棘手，病死率较高，能否采取正确措施，是救治成败的关键。肺心病痰热水瘀壅塞三焦证型的确立，有较充分的理论和实践依据，对指导临床辨证施治有重要的意义。

作者简介：朱虹江，男，38岁，云南省中医医院急诊中心副主任医师。1983年毕业于云南中医学院医疗系，1987年在该院研究生班毕业。师从云南省名中医、全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈乔林主任医师。

(收稿日期1998—09—04修回日期1999—01—24)