糖尿病大体属于中医学消渴病范畴，《内经》最早对其有所阐释，《金匮要略》首列专篇述其辨证施治。其后历代诸家对其理法方药不断充实和发展，并取得了较好的临床疗效。但关于消渴与痰湿的关系重视不够，历代阐释甚少，而临床上此类情况甚为多见，故本文就此以作探讨。

1理论源流

《素问^．奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此即说明过食肥甘，损伤脾胃，滋生痰湿与邪热，痰热内阻而发为消渴。《金匮要略》中关于因湿致渴的阐述甚多，但多引起后人争论，言仲景在此处并非专论消渴者，不乏其人。但笔者体会，临床上消渴患者出现此类情况并非鲜见，故赞同其说。如“湿家，其人但头汗出，……渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”；“夫水病人，目下有卧蚕……其人消渴”。其中关于消渴与痰湿的论治亦不少见，如《消渴小便不利淋病篇》：“脉浮小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”；“渴欲引水，水入则吐者名曰水逆，五苓散主之。”指明了消渴兼挟水湿的具体治疗。《医宗金鉴》对此的解释是：“小便不利，水停中也，水停则不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之。”五苓散本为痰饮水湿所设，如消渴病见有水湿病机者，完全可以应用五苓散。《景岳全书^．杂症谟三焦干渴》曰：“消渴病……皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也。”张氏从病因学上谈及嗜食肥甘，由此推测痰浊内生与之关系甚密。清*费伯雄《医醇滕义^．三消》中认为：“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化湿之品”，补充和发展了化痰利湿法。

2糖尿病痰湿成因

中医学认为，痰湿既是某种病理状态下的产物，同时又是许多疾病的致病因素。糖尿病发生的诸多因素，如饮食不节、劳倦过度、情志失调等可直接或间接地形成痰湿之邪。

2.1饮食不节“饮食自倍，肠胃乃伤”。消渴病人多有饮食不节史，如甘美味肥之品，过度则损伤脾胃，致纳运失职。脾运不健，则水湿不能化生津液，胃纳无力则积滞壅遏不化，反生湿浊，再困中焦，如此恶性循环，或表现为湿困中焦，或日久蕴积化热而为湿热内困脾胃。

2.2素体亏虚先天不足如肾阴亏损，阴虚火旺，可灼津为痰；或肺失滋养，治节失宜，津液失于输布，亦可聚湿生痰。又如肾气不足，水失温化，凝聚火痰；或脾阳失于肾之温煦，脾失健运，水谷精微不能化生津液聚而成痰。

2.3情志失调七情所伤，如郁怒伤肝致肝气郁结，疏泄失常，津液输布失常则化生痰湿；肝郁乘脾，脾胃不健则痰湿自生。

2.4劳倦内伤外劳于形，或房劳太过，损伤先天之肾，累及后天之脾胃。肾气不足水湿内停，脾气亏虚，蕴生痰湿，二者均可见水肿诸证，临床较为常见。

2.5失治误治消渴病邪，燥热多见，燥为火热之属，最易伤气，失治则脾气亏虚必然发生；医者见消渴有阴虚热盛症状，即用大量清热之品，热虽消而气被伤，转成脾气虚弱之症，此乃误治而成。《侣山堂类辨^．消渴说》曰：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，……以燥脾之药治之，水液上升即不渴也。

3糖尿病痰湿的病理转归

如上所述，糖尿病患者在其发病及病理演变过程中极易出现痰湿之邪，同时痰湿又是导致糖尿病的重要发病基础，为糖尿病众多合并症的主要原因。尤其是病变后期，脏器功能多衰竭，更加加重痰湿的形成，使病变日渐加剧，最终导致各种合并症而影响病者的生存质量及生命健康。

痰湿留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或流窜经络，或郁于脑络，临床上可见变证丛生。如痹阻心脉，可表现为糖尿病性心脏病，临床上多见胸闷心痛，口唇紫绀等：痰阻于脑络，蒙蔽清窍而为半身不遂，口眼歪斜，神志昏迷，可见糖尿病合并脑血管病变。痰湿内阻，经脉失养，不通则痛，则见糖尿病合并神经病变，表现为肢体麻木疼痛。痰湿泛溢肌肤，可见并发肾病而出现水肿等，由此可见，痰湿内阻为糖尿病合并产生的根源。

4临床分型辨证论治

4.1脾虚湿困症见形胖体倦，口粘而干，不欲饮水，脘腹痞胀，纳少不香，大便或溏，舌苔白而水滑，脉细弱。治宜健脾化湿，方以胃苓汤加减。药物可选用太子参、党参、苍白术、茯苓、猪苓、泽泻、厚朴、山药、陈皮、甘草等。

4.2痰湿中阻症见头晕目眩，耳鸣恶心，呕吐痰涎，脘腹满闷，形体肥胖，气短乏力，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉缓或濡滑。治宜燥湿祛痰，方以半夏白术天麻汤加减。药用半夏、白术、天麻、车前子、苍白术、陈皮、泽泻、生姜等。

4.3阴虚挟湿症见咽干心烦，倦怠乏力，周身困重，脘胸痞闷，腹胀，口粘或口甜，舌质红降，舌苔白厚缺津。治当养阴化湿，方以猪苓汤加减。药物可选用茯苓、猪苓、泽泻、阿胶、滑石、玄参、苍白术、薏苡仁等。

4.4痰热内扰症见头晕心悸，失眠烦躁，大便干，口干渴不欲饮，形体肥胖，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清化痰热，方用黄连温胆汤加减。药物可选用黄连、半夏、陈皮、竹茹、枳实、胆星、茯神、柏子仁等。

4.5阳虚水泛症见畏寒肢冷，腰酸乏力面部眼睑、双下肢、阴囊水肿，或有腹水，恶心，水入则吐，尿少，舌淡胖苔白，脉沉细。治宜温阳化气行水，方用济生肾气丸加减。药用附子、肉桂、生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、车前子、怀牛膝、益母草等。

4.6气虚痰阻症见半身不遂，口眼歪斜，四肢疲软无力，头晕肢麻，舌暗红，苔白腻，脉沉细。治宜益气化痰，活血通络。方以温胆汤合补阳还五汤加减。药用半夏、陈皮、竹茹、枳实、生黄芪、桃仁、赤白芍、红花等。

5结语

总之，糖尿病与痰湿关系密切。痰湿的形成，既可直接耗伤阴液，另外痰郁化火又可损伤阴液，更有痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使肌体失去濡养而发为消渴者。痰湿既为病理失调，同时又可作为病因导致机体脏腑功能失调，如此恶性循环，以致病势日进，变证丛生。据我们的临床观察表明，痰湿壅滞大多见于Ⅱ型糖尿病之形体肥胖者，此类患者大多“三多一少”症状不显著或无“三多”症状。现代研究表明：糖尿病人凡见痰湿征象者，大多湿、痰、浊、瘀同在，患者大多数合并有高脂血症，极易出现心、脑、肾等重要脏器的合并症，临床上应引起高度重视，注意饮食的合理性，尽可能地增加活动量，减轻肥胖，必要时应用药物控制好高血糖与高血脂，中医药方面应细审病机，据其脉证而施治。

(收稿日期1999—12—08修回日期1999—01—20)