中图分类号：R573.2文献标识码：A文章编号：1004－5392（2000）01－0051－03

上消化道出血属中医学中“呕血”、便血”、“远血”范畴。在上消化道疾病中以消化性溃疡为首位，其次是食管静脉曲张、上消化道肿瘤等。由于中医药治疗上消化道出血，疗效确切，副作用少，显示出一定的优势。有的单位还对其病因病机，止血药物的药理进行了实验室研究，取得可喜的进展，现就近3年来的文献资料综述如下。

1上消化道出血的病因病机

傅志泉等认为瘀血机制的存在是导致上消化道出血的一个重要潜在因素。如气虚则运血无力，气滞则血行不畅，血热则血淖溢，血寒则血凝涩，皆可导致血瘀阻络，血不循经，继则血溢脉外而出血。作者对59例急性上消化道出血病人血液流变学、甲襞微循环各项指标进行检测，结果提示上消化道出血病人血粘度及红细胞压积增高，红细胞电泳时间延长，表明血液存在浓、粘、聚的变化，标志着微血流流动性的降低。而甲襞微循环表现出异形管襻增多，流速减慢，红细胞积聚，渗出与出血等微循环的异常改变，也证实了急性上消化道出血的中医瘀血的特征^[1]。王仁强亦认为本病的病因病机应以瘀血阻络为立论。作者在内窥镜检查中发现不少浅表性胃炎或胆汁返流性胃炎患者胃粘膜色泽暗滞，有陈旧或新鲜出血点，糜烂性胃炎更是多见此情况，提出胃镜像的瘀证表现早于临床。并总结了476例上消化道出血的内窥镜资料，发现不同瘀血表现者占429例，同时兼有粘膜充血水肿或有稠厚粘液附着于粘膜的痰热表现者375例。说明出血阶段瘀血阻络，痰瘀互结是本病的主要机制。^[2]

2上消化道出血的治疗

2.1辨证分型治疗

上消化道出血的临床辨证分型，大致分为肝火犯胃、热伤胃络、脾胃虚寒、阴虚血热、瘀阻胃络等。如季秀蕊等将本病分为肝气犯胃型，选四逆散加味，药用柴胡12g，炒白芍30g，枳实20g，香附20g，甘草12g，当归15g，茜草炭30g，黄芩15g，茅根炭30g，生龙牡各20g。脾胃虚寒型，选四君子汤合甘草干姜汤化裁，药用黄芪20g，党参15g，白术20g，元参15g，麦冬12g，当归15g，白芨15g，甘草12g，干姜10g，丹参15g，炒白芍20g，阿胶10g。热伤胃络型，选用泻心汤加味，药用黄芩20g，川连10g，吴萸10g，白芨25g，当归15g，枳实20g，丹皮10g，生白芍15g，侧柏叶15g，花蕊石15g。以上均配以大黄粉1.5～3g冲服，日3次，共治疗100例，结果总有效率94％，大便潜血阴转时间3～7天^[3]。周菲治疗本病61例，胃热型，用泻心汤合十灰散加减：生大黄18g（后下），黄芩30g，黄连9g，生地30g，丹皮15g，茜草炭30g，代赭石60g，白芨30g。肝热型，以龙胆泻肝汤加减：龙胆草18g，黄芩炭30g，栀子30g，生地30g，丹皮15g，茜草炭30g，花蕊石30g，三七粉1.5g（冲服）。脾胃虚寒型，用黄芪建中汤加减：黄芪30g，当归30g，芍药10g，肉桂6g，炮姜30g，灶心土90g，白芨30g，乌贼骨15g。气不摄血型，以归脾汤加减：黄芪30g，党参30g，当归30g，白术10g，炮姜炭30g，黄精30g，旱莲草30g，白芨30g，甘草15g。结果总有效率为91.8％^[4]。韩汉毅等治疗367例，并试以单味药或两味药组成的处方。胃中热毒型，治以土大黄，每次15g煎汤。瘀血停滞型，治以失笑散，每次30g煎汤。阴虚血热型，治以旱莲草，每次30g煎服。以上均每日3次，对照组口服西药止血敏。结果治疗组痊愈82例（22.3％），显效164例（44.7％），好转115例（31.3％），无效6例（1.7％）。明显优于对照组^[5]。严湘凤采用分期辨证治疗38例。急性出血期，用黄连10g，地榆炭30g，生地10g，丹皮10g，煎水分次冷服，每天1剂，服3～5剂，出血停止后进行稳定期。稳定期，用柴胡、香附、枳壳、川芎、白芍、甘草。恢复期，用党参、黄精、莱菔子、黄连，煎水以蜂蜜调服。结果38例中，显效29例（76％），有效9例（24％）^[6]。张志华认为呕血属实者多，辨为热盛迫血型，方用生姜泻心汤加味：制半夏12g，黄芩12g，黄连5g，生姜3片，党参12g，炙甘草12g，制大黄10g。黑便属虚者多，辨为脾失统血型，方用黑归脾丸加味：党参12g，黄芪12g，焦白术12g，炙甘草10g，熟地12g，当归炭12g，生姜3片，木香5g，远志10g。结果热盛迫血型治愈12例，有效4例，无效2例。脾失统血型治愈48例，有效8例，无效2例^[7]。

2.2专病专方治疗

李裕怀以清热泻火，攻下降气，祛瘀行血为治则，选三黄泻心汤加味：大黄、黄芩各10g，黄连6g，白芨、地榆各15g，煅瓦楞30g，田三七粉5g（冲服）。结果50例中，临床治愈39例，显效7例，有效2例，无效2例。大便转黄平均时间2.5±1.3天，大便潜血转阴平均时间4.5±1.5天^[8]。李顺民自拟清胃止血汤加减治疗本病取得较好疗效。基本方为大黄10g，黄连5g，黄芩10g，地榆炭15g，田三七10g，白芨15g，乌贼骨15g，生蒲黄10g，乌药10g，甘草3g。对照组用西咪替丁和PAMBA。结果中药组总有效率95.2％，大便潜血转阴时间为4.31±1.73天。西药组总有效率85.7％，大便潜血转阴时间4.96±2.18天^[9]。张宗铭等自拟乌芨汤加减治疗上消化道出血80例。主方：白芨、太子参、黄芪、生白术各30g，乌贼骨15g，地榆炭10g，生大黄粉10g（冲服）。对照组采用西医常规治疗。结果治疗组痊愈78例，无效2例，总有效率97.44％，平均止血天数4.1天，明显优于对照组^[10]。周长绵用白芨、云南白药治疗上消化道出血79例。治疗组用云南白药0.25～0.5g，加凉开水20ml兑服，后每4～6小时服1次。白芨50g加水1200ml，煎至400ml左右，去渣冷却后每4～6小时服50～100ml（与云南白药交替服用）。西药组肌注止血敏等。结果治疗组总有效率97.47％。其中28例呕血者，除1例外均于24小时内停止呕血，大便阴转平均时间2.8天，与西药组比较有显著差异^[11]。顾明羽以白芨粉口服治疗本病，每次5g，每日4次，3天后停药。结果68例中，67例临床治愈，治愈率达98.5％，伴呕血18例，呕血均在24小时内停止。大便潜血转阴时间，2天者28例（41.1％），3天者23例33.8％），4天者12例（17.4％），4天以上者4例（5.8％）^[12]。谭荣益等治疗本病112例。药用1）参麦液40～60ml加入5％葡萄糖盐水或5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次。2）复方田七止血胶囊，4片口服，每日3次。3）紫黄液或冰冻紫黄液30ml口服，每日3次。4）紫地宁血散1支或2支口服，每日3次。5）黄连素0.3g口服，每日3次，结果治愈92例（82.1％），显效11例（9.8％），有效3例（2.7％），无效6例（5.4％），总有效106例（94.6％），大便潜血试验转阴时间平均4.5天^[13]。

2.3大黄对本病的治疗

单味大黄或以大黄为主的制剂治疗上消化道出血的疗效已得到肯定。如林平等将95例患者随机分为3组。生大黄粉组（以生大黄粉1～2g，每日3次，开水调成糊状用温开水送服）。西咪替丁组，生大黄粉与西咪替丁联合治疗组。结果生大黄粉与西咪替丁两组单独运用总有效率基本相同，但两药联合运用的总有效率比单独运用明显为好。可见生大黄粉治疗本病疗效确切，即可单独运用，又与其他药物有协同作用^[14]。芮福生以生大黄3g，Q6h，出血多、快者Q4h。治疗上消化道出血22例。结果止血时间最短20小时，最长5天，平均2.7天，其中显效15例，有效6例^[15]。王冠华等运用大黄二白散治疗本病85例。方以生大黄、白芨、云南白药组成。生大黄、白芨按1：1配方，研末，取3～5g/次，加云南白药粉0.5～1g/次，加水调成糊状口服，3～4次/日，结果治愈82例，无效3例，有效率为96.47％。止血时间最短为1天，最长为6天，平均2.28天^[16]。柯启贤以大黄止血散治疗25例，每包含炒大黄3g，白芨10g，海螵蛸15g，每次1包用生理盐水或凉开水冲服，每日3次。另设西药对照组。结果两组大便潜血阴转平均天数比较，大黄止血散为3.1±0.8天，西药组为5.8±3.6天，两组有显著差异^[17]。

关于大黄的止血机理：生大黄具有泻下攻积，清热泻火解毒，活血化瘀之功效。大黄的主要成份为葡萄糖甙元－蒽醌类衍生物，鞣质等，具有收敛作用，并能增加血小板数量，促进血液凝固。实验室研究还表明大黄止血机制系局部与全身的综合作用，表现为局部血管收缩，通透性降低，胃蛋白酶活性降低，小肠运动受抑；全身变化表现为血液渗透压升高，全血粘度下降，血沉加快，从而形成类似“稀释疗法”样的止血作用^[18][14]。

关于生大黄的副作用：虽然生大黄粉用量较少，但仍有78％的患者便前腹痛，6.1％发生恶心呕吐，可见其消化道副作用较为普遍。这些副作用虽经对症处理或停药后均得缓解，但因上消化道出血时，腹痛、恶心均是判断是否继续出血的重要指标之一，因此生大黄粉的这些副作用便严重干扰了临床监护指标，且加重了病人的心理负担，影响休息，不利于治疗。为此人们曾进行制大黄粉、大黄水泛丸、胶囊等多种剂型运用于临床。虽然改善上述副作用，但止血效果均不及生大黄粉。因此有效地消除生大黄粉的副作用而又不影响其止血功能是关键所在^[11]。

2.4洗胃及内镜下治疗

刘国普采用紫地合剂灌注洗胃，部分配合调控胃内PH法，治疗本病58例。紫地合剂（紫珠草、地稔等量，水煎制成60％浓度，灭菌备用），冰冻至3℃～4℃，以500ml经胃管注入胃内，3～5分钟后抽出，反复3次，再将150ml灌入胃内保留，以后再视病情每隔4小时注入150ml，观察24小时，未再呕血或出血停止者，改为口服50ml，每日4次。调控胃液PH值，取珍珠层粉、海螵蛸粉各30g，用凉