关键词： 慢性乙型肝炎合并症；中医药疗法；老中医经验；俞荣青▲

慢性乙型肝炎起因于湿热疫毒外袭，临床表现复杂多变，且多兼有合并症。合并症既可能是不同病证并存，也可能是慢性乙型肝炎的肝外表现。这是因为乙肝病毒虽有严格的嗜肝性，但又广泛存在于淋巴腺、脾脏、肾上腺、周围神经节、皮肤、胃肠、胰腺、肾脏、骨髓、睾丸、外周白细胞、胆管上皮等部位。本病免疫复合物还可引起血管和组织损害，以及基于肝细胞损害形成的某些自身因子或自身免疫反应。笔者师从俞荣青教授多年，现将俞师治疗慢性乙型肝炎合并症之经验介绍如下。

1合并慢性胃炎、消化性溃疡

慢性肝炎常有消化系症状，多表现为湿热残留不净。如合并慢性胃炎、消化性溃疡，则有餐后脘痞、节律性胃痛、便溏，且多有冷餐不适、泛酸、脘痛、压之不舒等症状，脾胃偏虚偏寒。本病可分为肝胃不和、肝脾不和、脾胃虚寒等证型。

1.1肝胃不和证

症见胁痛、脘痞，泛酸、嗳气，食生冷不适，舌苔薄白或腻，脉弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。方用：姜半夏、陈皮、白芍、枳壳、炒白术、茯苓各10g，干姜3g，柴胡、炙甘草各5g，海螵蛸15g。

1.2肝脾不和证

症见疲软无力，胁痛、脘痞、脘痛，食生冷加重，腹胀、便溏，脉弦细，舌苔薄白或白腻。治宜疏肝健脾、益气温中。方用：醋柴胡5g，白芍、炒苍术、炒白术、茯苓、山药、姜半夏、陈皮、党参各10g，干姜、炙甘草各3g。

1.3脾胃虚寒证

症见疲软无力，脘痞、脘痛，遇冷不适或加重，纳呆、腹胀、便溏。治宜益气温中健脾。方用：炙黄芪、党参、大腹皮、山药各15g，炒白术、茯苓、苍术、广木香、陈皮各10g，干姜、砂仁、炙甘草各3g。

2合并胆囊炎、胆管炎、胆道结石

三病各有其临床特点，与慢性乙型肝炎并存时，以轻型多见，或症状潜隐混淆，需认真辨别。治则应遵“胆腑以通为用”之古训。根据俞师经验，临床可分为以下几种证型：

2.1肝郁气滞证

症见右胁下胀痛，胁痛固定不移，食减厌油，脘腹痞满，舌苔薄白，脉弦，食纳不慎或情绪波动可加重病情。治疗以疏肝解郁、理气活血、轻度通下为主。俞师常用柴胡、黄芩、郁金、枳实(或枳壳)、玄胡、白芍各10g，丹参30g，茵陈、金钱草各15g，生大黄(后下)3g，炙甘草4g。

2.2肝胆湿热证

饮食不慎诱发，病情较前症为重。症见发热或不发热，右胁下及胃脘部疼痛拒按，口苦、呕恶，大便秘结，小便短黄赤，面目身黄，苔黄腻，脉濡数。治以疏肝利胆、通腑、清利湿热为主，俞师常用茵陈、赤芍、丹参、金钱草各30g，栀子、连翘、郁金、柴胡、玄胡、枳实、姜半夏各10g，大黄5～10g(后下)，车前子15g。

2.3气血瘀阻证

此型多表现为肝炎症状经久不愈，胆系合并症也较沉重，湿热郁阻，气滞血瘀，邪气尚盛，渐露衰颓之兆。症见右胁下及胃脘部刺痛或剧痛，右胁下或胃脘部触及肿块，纳呆、泛恶，发热或四肢厥冷，或有黄疸，尿黄赤，舌淡，脉沉弦细。治以疏肝利胆通腑、理气活血为主。俞师常用炒柴胡、郁金、玄胡、枳壳、青皮、泽兰、莪术、姜半夏、黄芩各10g，赤芍、金钱草、丹参、太子参各30g，生姜(后下)3g。

3合并胰腺炎

乙型肝炎合并胰腺损害的患者并不少见，患重型肝炎者病变多累及胰腺。俞师在治肝病的同时，常结合下列病因加减施治：

3.1气滞证

症见胃脘痛涉及两胁及背心，恶心、纳呆，呕吐、口苦，直腰不适，舌苔薄黄，脉弦紧。治以疏肝理气、清热止痛为主。方用：炒柴胡、青皮、玄胡、郁金、枳实各10g，大黄(后下)、炙甘草各3g，片姜黄5g，丹参、茵陈各15g，白芍30g。

3.2湿热证

湿热弥漫三焦，症见脘腹胀满疼痛，局部拒按，恶心呕吐，发热，口干，便秘不爽，小便黄短而浊，黄疸鲜明，舌苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿、疏肝止痛为主。方用：茵陈30g，栀子、黄柏、郁金、玄胡、枳实、竹茹、佩兰、藿香各10g，生大黄(后下)5～10g，丹参15g。

3.3热毒证

湿热瘀毒，入于血分，本症病情凶险。症见胃脘剧痛拒按，痛引两胁及背心，壮热，黄疸，便干，小便短黄而浊，呕吐恶心频作，皮肤瘀斑，舌苔黄腻而厚，脉弦数。治以清热解毒、凉血通便为主。方用：生大黄(后下)、黄芩、栀子、丹皮、丹参、生地、赤芍、郁金、枳实各10g，黄连3g，茵陈、连翘、金银花、仙鹤草、水牛角(先煎)各30g。

4合并糖尿病

慢性肝炎合并糖尿病者，更为难治。俞师认为其主要病机是脾被湿困，中州失运，阻滞三焦，湿从热化。多为留热重于湿所引起的变证，与单纯消渴病的热邪伤津不同。

4.1湿热偏于中上二焦

以多饮善饥为主症，症见胁肋疼痛，乏力、精神不振，舌苔黄腻微燥，脉滑数。治以养阴生津、清热疏利。方用：北沙参、五味子、竹叶、生地、连翘、郁金、天花粉各10g，麦冬、丹参、车前子、茵陈各15g，芦根30g。

4.2湿热偏于中下二焦

以善饥多尿为主症，症见胁肋疼痛，尿频量多，疲乏无力，便溏或便秘，舌苔薄白或黄，脉沉滑。治以补益脾肾、清热育阴。方用：生黄芪、北沙参、丹参、茵陈、车前子、车前草各15g，白芍30g，玉竹、石斛、仙灵脾、炒山药、五味子、山茱萸各10g。

5合并贫血

多为气血两虚之证，俞师常治以益气养血，以期阳生阴长。

5.1脾虚不运

症见面唇淡而不华，头晕心悸，纳呆食少，脘腹胀满，舌淡苔白，脉无力。治以健脾补气养血。常用党参、茯苓、炒山药各15g，炒白术、何首乌各10g，炙黄芪30g，炒当归、陈皮、广木香各5g。

5.2失血过多

症见面唇不华，头晕目眩，心悸、气短，舌淡，脉虚数，治以益气养血止血。常用阿胶、鹿角胶、当归、桑椹、何首乌、生地、熟地、艾叶各10g，黄芪30g，人参5g，砂仁3g，仙鹤草15g。

5.3瘀血内停，新血不生

症见胁下症块刺痛不移，脘腹胀满，食欲不振，面唇淡而无华，舌淡微紫，脉沉弦或细涩。治以软坚祛瘀生新、补气养血。常用丹参、太子参、生黄芪各30g，炙鳖甲、鸡血藤各15g，何首乌、泽兰叶、赤芍、玄胡、郁金各10g，当归、川芎各5g。

5.4损气耗血

症见形体疲衰，精神萎靡，面白无华，胁肋疼痛，纳呆运差，舌淡苔白，脉细无力。治以益气健脾养血。常用党参、丹参、仙灵脾各15g，炒白术、茯苓、熟地、何首乌、桑椹子、陈皮各10g，黄芪30g，炒当归5g，砂仁3g。

综上所述，乙型肝炎病毒感染是以肝病为主要病位的全身性感染，在治疗合并症时仍应抓住以治肝为主的基本原则进行辨证论治。俞师常谆谆嘱咐，看病时既要纵观全局，又要分清现阶段矛盾主次，按缓急程序逐个解决。治疗时应强调辨湿热、分虚实，重养血、顾育阴，肝宜疏、胃宜和。在疾病的不同阶段，或清利湿热，或疏肝理气，或养血活血，或健脾益气，不可拘泥于一方一药。

湿热是乙型病毒性肝炎的主要病因，在病程中不论有黄无黄，常有湿热残留，故宜适当清利以除余邪。慢性肝炎大多邪恋正已虚，非扶正不足以御邪，故常重用补气药如黄芪辈以促阳生阴长。瘀血之征虽隐现不一，却又时常存在，俞师好用丹参、郁金养血活血、理气疏肝，取“瘀血不去，新血不生”之意，使气行则血行。湿困脾，热伤阴，慢性肝炎病程日久，常有脾气亏虚、肝阴不足，故应注意调脾柔肝。肝性刚强，宜柔不宜伐，用芍药甘草汤敛肝化阴，每获满意结果。湿阻气滞，可致血瘀之水停，治疗时不仅化湿，疏肝理气亦不可少。慢性乙型肝炎湿热残留不净，阴液易致耗损，故俞师少用辛热重剂，以免出现灼阴助热之弊。在疏肝理气同时，又配合柔肝育阴，以期达到阴平阳秘之旨。■

收稿日期：1999-08-10