关键词： 疑难杂病；中医药疗法；扶正祛邪

“伤寒以祛邪为主，杂病以扶正为主”乃中医界广为流传的口头禅。笔者结合《金匮》所载及个人的临床实践，以为治疗杂病不只以扶正为主，亦有祛邪为主，及扶正与祛邪兼顾者，仅抒管见如下。

从病因病机看，《金匮》首篇指出：“客气邪风，中人多死……若人能养慎，不令邪风干忤经络，……病则无由入其腠理”；“四季脾旺不受邪，即勿补之”。并揭示五邪中人之规律：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。”且明言杂病形成的病因及途径：“一者，以络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，为外皮肤所中也；三者，……以此详之，病由都尽。”显然，《金匮》所载杂病的形成，多首先责之客气邪风，无论其临床表现是在内即“经络受邪，入脏腑”，还是在外即“四肢九窍，血脉相传”。

从方剂组成看，《金匮》前22篇载方205首，据粗略分类，纯于扶正者仅12首，如肾气丸、黄芪建中汤等；纯于祛邪者约98首，如麻黄加术汤、苦参汤等；扶正祛邪兼顾者95首，如防已茯苓汤、温经汤等。

从治疗上看，《金匮·胸痹心痛短气病》篇虽言“……即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，但在具体治疗上，除人参汤1首纯于扶正外，其余瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等8首皆为祛邪而设，至少是以祛邪为主。何以然?“以其阴强故也”。即阴寒之气，水饮及痰涎等上乘，胸中之阳不通所致也。妇人产后，虽多瘀，然更多虚，但《金匮·妇人产后病篇》除当归生姜羊肉汤1首以扶正为主外，其余枳实芍药散、大承气汤、下瘀血汤等10首皆是以祛邪为主。现简介验案三则如下：

(1)行经吐泻案：胡某，女，21岁，1990年10月诊。自1989年7月始患经行前3～4日必腹泻呕吐，肢软乏力、头晕。某医院按经前紧张综合征给予对症治疗，年余未愈。诊时自述半年来每逢经前三、四天便头晕，呕恶，腹痛，大便稀、日5～6行，腹部漉漉作响，经量多而色淡。查得：面色暗淡少华，神疲，纳差，脉细缓，苔白腻。此乃脾虚胃弱，湿阴不化。治宜健脾化湿，投参苓白术散合香砂六君丸增损：白术、藿香、陈皮、姜半夏各10g，茯苓、当归、党参、薏苡仁、山药各15g，大枣3枚。3剂，于经行前1周始服。11月底复诊，药后诸证大减。月经如期来潮，不吐，大便日2～3行，质仍稀，头晕，肢软，胸腹胀，脉缓，舌淡，苔薄白微腻。上方去藿香、薏苡仁，加甘草6g，3剂。于经前4～5日始服。经后服逍遥散3剂。连用3个周期，诸病愈。

按：脾为中州，善运化水湿，脾虚则运化无权，湿阴于中，脾气不升则胃气不降，故头晕、呕恶；大便稀、脉细缓、苔白腻、腹痛，乃湿性气滞之征。血为脾所统，脾虚则统摄无权，故经量多；气、血、水(湿)同源异流，互相影响，湿胜气滞，加之血海不足，导致前后二阴失调，故经前3～4日诱发吐泻等症。其治以祛邪(湿)为主，扶正(脾)为辅。

(2)咯吐脓血案：李某，男，70岁，1990年3月17日诊。发热、咳嗽、胸痛1周，初疑为感冒，抱病待愈。后经某医院检查，体温39℃，WBC：28.6×10⁹/L，N：0.87。X线检查：左肺下叶肺脓疡。经用大剂量抗菌素类治疗，未见减轻，而咳嗽愈剧。刻诊：患者面色潮红，语音低，咳声重浊，咳吐粘白痰，胸痛，畏寒，欲厚衣被，不得平卧。听诊左肺湿罗音，右肺呼吸音稍低。舌质红，苔薄白，脉沉细而滑。当属脓成将溃，治当解毒排脓，拟苇茎汤合桔梗汤化裁：冬瓜仁30g，败酱草、薏苡仁、鱼腥草、银花各15g，桔梗、连翘、花粉、杏仁各12g，黄芪、芦根各18g，甘草6g。3剂，1剂/d。服药第2天，咯吐脓血约半痰盂，继之热退咳减。3月21日复诊，患者能平卧，寒热不甚，咳少，面色仍潮红，五心热，口渴，自汗，少气懒言，脉细无力，苔薄白，舌淡红。治宜清解余热，益气养阴，仿沙参麦门冬汤加减：黄芪18g，太子参、连翘、地骨皮各12g，大贝母、阿胶(另烊化)、麦冬、银花、杏仁各10g，甘草6g，5剂而愈。

按：风热袭肺，热伤肺脉，日久伤及营血，气血腐败而为脓，故首以祛邪为主，继以扶正为主。

(3)发热便血案：李某，女，32岁，1983年4月11日因发热恶寒、腹痛、便血收住院。入院前6日即腹泻，经治缓解。今突发腹部绞痛，发热畏寒，恶心呕吐，解稀大便两次，其中夹鲜血，烦燥，语无伦次，犹如发狂，汗出欲盖衣被，口干渴，舌燥，体温37.8℃，呼吸20次/分，脉搏98次/分，kPa 16/10.7，两肺无干湿性罗音，心律齐，肝脾未触及，剑突下及左下腹压痛明显，左下腹可扪及拳头大包块，质硬，肠呜音较活跃，查WBC：11.9×10⁹/L，N：0.81，大便潜血阳性，疑为左下腹炎性包块感染，用中西药治疗未效。病人衰危，汗出，手足冷，血压下降至10.64/5.32kPa。大便褐色，日3次，包块如小儿头大，边缘清楚，推之不移，两肺呼吸音粗糙，心律不齐，频发早搏，脉结代。证属外寒内热、外虚内实证，治当祛邪为主，兼顾扶正。药用：黄芪、熟地、当归、马牙槟榔、银花各15g，桃仁12g，红参(另煎)、红花、栀子、黄芩各10g，三七末6g。3剂后，便血猛增，总量在2900ml之多，其中夹少许血块。此后包块缩小，体温下降，疼痛减轻，安静入睡。汗、吐、下诸症缓解。但病人仍口渴，唇干，喜热饮。前方去黄芪、熟地，加阿胶(烊化)、麦冬、生地各15g。连进6剂，汗、吐止，便色正，包块消，腹痛除，唯仍有低热、畏寒，改服滋阴除烦之药，佐以活血化瘀之品，以善其后。

按：根据治病必求其本的原则，本当投抵当或桃核承气之辈，但考虑气血大亏，治宗《沈氏尊生书·积聚症瘕痃癖痞》篇：“故只聚者计，唯有补益攻伐相间而进，方为正治”之论，方可化险为夷。

以上实例表明，杂病治疗并非以扶正为主，既有纯于祛邪者，也有以祛邪为主者，亦有邪正兼顾者，临证不可不知。

(收稿日期：1999-01-12)