中毒型肺炎是以周围循环衰竭为主要临床表现的一种重症肺炎，亦称休克性肺炎。老年人中毒型肺炎的发病率较高，约占全部肺炎病例的2／3。

[ 病因及发病机制]

引起此型肺炎的病原菌较多，如肺炎双球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。病毒及支原体、立克次体等能否引起休克性肺炎尚不清楚。

此型肺炎的发生机制比较复杂，可归纳为如下几个方面：

1．细菌毒素直接通过神经作用于血管，使血管张力减低，致使毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少而发生休克。

2．毒血症对心脏的影响，致使心功能减退、心排出量降低而发生休克，也可能是一个有关因素。

3．细菌在体内破坏后，放出内毒素，激活体内一系列血管活性物质(如组织胺、五羟色胺等)，而诱发休克。

4．严重感染时，肾上腺皮质功能负荷增加，甚至可以有出血、坏死等改变，助长了休克的发生。

5．微循环障碍。近些年来，国内外许多研究表明，休克性肺炎主要是微血管痉挛所致的全身微循环障碍。微循环担负着供应全身组织营养、交换代谢产物、维护组织器官的功能状态的作用，在严重感染时，细菌内毒素造成微循环痉挛，致使血流瘀滞，有效血循环量不足，导致休克。近些年来，广泛应用血管扩张药抢救后，效果良好，死亡率大大降低，说明微循环障碍是休克性肺炎的重要病理生理改变。

[ 临床表现]

老年人中毒型肺炎的临床表现很不一致，低血压和周围循环衰竭为老年人中毒型肺炎的基本特征。可伴有不同程度的呼吸道症状、肺部阳性体征及X线胸片改变。临床表现随病人机体反应性的差异而有很大差别，可综合归纳为：

1．发病情况：多数病人于发病2-3天内出现休克；也可在发病时毫无症状，而以休克为首发病状；也有部分病人可以在肺部炎症长期不愈、抵抗力及体力日渐衰弱的基础上发生休克。

2．发烧：每个病人差别很大，有的起病即发烧，但多数在38℃左右或以下，或仅有低热，约1／3的病人体温正常或低于正常。

3．休克：为主要临床表现，四肢厥冷、出冷汗、口唇指甲发绀、少尿或无尿。血压常低于11—7Kpa(80—50mmHg)，甚至更低或不能测出，但血压并非诊断休克的可靠指标，老年人往往患有高血压病，在休克状态下血压可高于上述数值。

4．一般状况差：表现衰竭，精神不振，嗜睡，神志模糊，不思饮食，有的可有烦躁不安、谵妄甚至昏迷。

5．肺部体征：大部分病人呼吸增快，病变部位呼吸音减弱或有哕音，个别病人可无肺部异常体征。

6．胸部X线所见：多见小叶性、可见节段性、多样性炎性病变，极少见到大叶性。肺部阴影大小与病情严重程度不一定成正比。

7．血象改变：白细胞计数增高，中性粒细胞可达80％—90％，并可出现中毒颗粒，少数还可出现幼稚粒细胞，呈类白血病反应。但亦有部分老年人，由于免疫反应低下，白细胞可在正常范围，不能以此排除严重感染的存在，但一般中性粒细胞多有增高。红细胞压积往往增加，有的病人血小板可以减少。

8．中心静脉压改变：对各种休克病人都应测定中心静脉压，这样一方面可以协助诊断，另一方面可以指导治疗。中毒型休克性肺炎患者，中心静脉压多低于正常(<8厘米水柱)，说明血容量不足或微循环瘀血，静脉血流障碍，需要补充血容量；如中心静脉压高于正常(>12厘米水柱)，说明心脏排血量低下，需要给西地兰强心治疗。

9．其他：

(1)心电图可有心肌损害，如ST段下移、T波改变、心动过速、传导阻滞等。

(2)循环障碍，特别是微循环障碍，组织缺氧，不可避免地发生代谢性酸中毒。

(3)肝、肾功能受损，可出现肝功异常、氮质血症、电解质紊乱等。

(4)亦可出现脑水肿、肺水肿，晚期病人还可发生弥漫性血管内凝血。

[ 治疗]

老年中毒型休克性肺炎的处理上，问题复杂，困难较多，必须密切进行临床观察病情，善于抓住不同阶段的主要矛盾，及早采取正确有力措施，才有可能使病人转危为安。

1．积极控制感染：由于感染是本病的发病原因，感染不控制，休克是控制不住的。因此，早期、适量、有效地选择抗菌素以控制感染是抢救成功的关键，但是由于血液和痰液的细菌学检查需要时间，早期来不及作指导治疗的依据，故抗菌素选用广谱的，最好三种以上联合应用为宜。而且应静脉给药，待细菌学检查结果报告之后，再参考药敏结果调换抗菌素的组合方案。应提及的是培养必须在治疗前进行，最好在治疗前先做痰涂片检查，大致区分是革兰氏阳性还是阴性菌感染占优势，以粗略地为选用抗菌素提供指导。

2．纠正休克：

(1)补充血容量：休克性肺炎的有效血容量不足，故补充血容量是十分重要的一环，而且只有在补充血容量的基础上，才能使用血管活性药物。—般可先静脉输人低分子右旋糖酐500毫升，以及适量的葡萄糖生理盐水或林格氏液等，输液量最好以中心静脉压及观察每小时尿量(留置尿管)来协助判断血容量是否已补足。但更重要的还是全面观察临床情况综合判断，下表各项指标可供参考。

判断血容量参考指标

指标 血容量不足 血容量已补足

口渴 存在 消失

颈静脉充盈情况&