关键词： 腹痛；中医药疗法；张仲景

历阅仲景之书，其论腹痛甚详，既有专篇论述，散见于诸篇者亦多，涉及方剂30余首。诊察辨证，条分缕析，立法组方，严谨缜密，复习之余作一粗略探讨，以冀发掘。

1诊察方法

1.1辨虚实，四诊合参

腹内有诸多脏腑，又为手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉所过。故相关脏腑、经脉受邪，气血瘀滞，虫积宿食，腑气不通，皆可致痛。辨别致痛之因即求本之法。

仲景辨腹痛平脉辨外，更首创了腹诊，极大地充实和丰富了诊察腹痛的内容，为后世腹诊奠定了基础。如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。该条文言简意赅，实为切脘腹辨虚实之总纲。按文推义：按之不痛为虚，含腹壁松弛濡软，按之反舒之意。小建中汤证、黄芪建中汤证、当归生姜羊肉汤证是也；痛者为实，有腹肌绷急紧张，按之痛甚之义。特点为满痛不减，着而不移，为肠腑不通，浊气壅滞，腹腔容量增大所致。故“可下之”。三承气汤证、大柴胡汤证应属此类。

其次在望诊方面，《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇云：“心胸中大寒痛……腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下，痛不可触近，大建中汤主之”。仲景详细描述了寒气攻冲于腹壁的表现：寒气积聚，局部肠曲痉挛胀气，而见头足样块物，随肠管蠕动，积气消散，则块物得当，重者可此起彼伏，故曰：“上下”。此征对诊断肠痉挛、肠梗阻有意义。

仲景辨虚实，重视四诊合参，整体与局部相结合。如对腹诊辨为可下之证，提出“舌黄末下者，下之黄自去”的告诫。实证腹痛是实热积滞，肠腑不通，舌苔黄厚干燥，下后积滞尽去，实热得解，故“下之黄自去”。反言之，仅见腹满痛，而舌苔不黄厚干燥者，是燥热积滞不甚，不可妄下。如大建中汤证“痛不可触近”，似为实证，但痛无定处，腹满时轻时重，故明言“腹中寒”，用大建中汤温中散寒。示人同中求异，细心体察，以得真谛。

1.2审寒热，辨痛特性

仲景辨认腹痛尚注重腹痛特性，其论有四：一如附子粳米汤证：“腹中寒气，雷鸣切痛……”。此为阳虚生内寒，寒性收引凝敛，经脉绌急，胃肠缩卷挛急，故切痛(痛势剧烈急迫之谓)。二如大建中汤证“心胸中大寒痛”，即从胸至腹皆为寒气充斥也”。三如小建中汤证之里急腹痛、当归生姜羊肉汤证之疠痛，皆是腹中拘急作痛，痛势绵绵，喜温喜按。前者为中阳不足，后者为血虚有寒。四如三承气汤证、厚朴三物汤证等，“腹胀满”、“腹大满不通”、“腹满痛”、“痛而闭者”等等。统言腹痛以满为主，痛势不减，或减不足言，皆热结于内，腑气不通。说明切痛、大寒痛、里急、疠痛属寒、属虚；满痛属热属实。

仲景虽将腹痛性质作为审寒热的重要依据，然又不为其所囿，而是揆度证情，相互比较，逐层分析。如在结胸证“不大便五六日，舌上燥而渴……，从心下至少腹鞭满而痛不可近，与阳明腑实证类同。但前者是“鞭满而痛，按之石鞭”，此为水结在胸胁也”。这种丝丝入扣的辨证方法对后人深有启迪。

2用药特点

2.1逐寒邪，喜用乌姜

脾胃处中焦，居腹内，故腹痛莫不与脾胃相关。脾为阴土，得阳始运，运则水谷得化，清升浊降，若脾阳素虚，或火不生土，误用寒凉，阴寒内生或寒邪直中，中阳受伤，寒积留滞于中，“寒气容于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。

于此，仲景喜用乌头(附子)、干姜大辛大热之品峻逐寒邪，暖脾寒阳。如治“寒疝，绕脐痛……”的大乌头煎；治“寒气厥逆”的赤丸；治“腹中寒气，雷鸣切痛……”的附子粳米汤；治“心胸中大寒痛……”的大建中汤；治“妇人怀娠六七月……腹痛恶寒，少腹如扇……”的附子汤；治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也……”的大黄附子汤；治“大汗出，热不去，内拘急……”的四逆汤；均以乌头(附子)或干姜为主药，味少而精，功专力宏，体现了“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”的治疗原则。

2.2消胀满，重用枳朴

中焦气滞，胃肠壅塞，腑气不通是腹胀满痛的病机。故消胀行气，疏导肠腑是治满痛的主法。枳实苦微寒，入脾，胃二经，破气除胀，消积导滞。厚朴苦辛温，入脾、胃、肺、大肠经，能疏达上下，行气导滞。

仲景重用二味，相辅相成，相得益彰。二药常与硝、黄并用，使无形之气得散，有形之积得消。如厚朴三物汤、厚朴七物汤、大承气汤、厚朴均用半斤，枳实五枚，用量为全书之最，其目的在行气散结，消痞除满，若仅用硝、黄则力不足也。

2.3缓拘急，善用芍药

肝脾不和，中焦虚寒，脏腑失养均可导致胃肠经脉拘急痉挛而腹痛。芍药酸苦微寒，入肝脾经，养血柔肝，缓急止痛，“急者缓之”，故仲景用其调肝脾止腹痛。如治“虚劳里急，悸、腹中痛……”的小建中汤，芍药六两，仅次饴糖。治“妇人怀娠，腹中痛……”的当归芍药散，芍药1斤，数倍于他药。主证兼腹痛的加芍药，如治少阳证的小柴胡汤，方后云：“若腹中痛者，去黄芩加芍药三两”。治太阳兼太阴证，“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”的桂枝加芍药汤。治“风水，脉浮身重，汗出恶风”的防己黄芪汤，“腹痛者加芍药”。因芍药阴柔腻滞，有应用之证又兼脾虚腹泻者减用。如“太阴为病，脉弱，其人续自便利，调当行大黄，芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。

由此可见，仲景用芍药原则有三，以腹痛为主者重用，腹痛为兼证者加用，脾胃虚寒者慎用。

3组方规律

3.1实则泻之，以枳朴硝黄组方

实证腹痛总因有形实邪停滞，相互搏结，胃肠壅塞，经脉不通所致。

仲师遵“实则泻之”的法则，常以枳朴硝黄组成多方，泻实逐邪，使之通则不痛。如对燥热结实，或宿食停滞，腑气不通者，据其痞、满、燥、实孰轻孰重，制立三承气汤。痞满尤重，燥热略轻者，大承气汤去芒硝而成厚朴三物汤。兼表证时加桂、姜、草、枣而成厚朴七物汤，两解表里。对少阳兼里实腹痛，用枳实、大黄配小柴胡汤化裁制成大柴胡汤，和解通下。对大结胸证，用硝黄加甘遂制成大陷胸汤泻热逐水；病势较缓，病位偏上者，用硝、黄加葶苈子、杏仁制成大陷胸丸，峻药缓图。对热毒内聚，营血瘀结之肠痈证，用硝、黄加桃仁、丹皮、瓜子、制成大黄牡丹汤，荡热逐瘀。对产后瘀血腹痛，用大黄配桃仁，虫制成下瘀血汤，荡瘀破结。对产后气滞血郁腹痛，用枳实配芍药，制成枳实芍药散，行气和血。仲师根据实邪性质，实可谓制方大师。

3.2虚则补之，甘温厚味为基础

虚证腹痛多因阴阳气血不足，脏腑经脉失于温养使然。仲师依脏腑气血的生理特点，以甘温味厚之品为基础，温养脏腑调和阴阳。

如对阴阳两虚，阴寒内生的腹痛证，君以饴糖加桂枝汤倍芍药制成小建中汤，其中草、枣、饴、甘以建中，脾健则气血有源，姜、桂、芍辛酸并用，调营卫，缓里急。若中气虚甚者，加黄芪甘温益气而成黄芪建中汤，后世用治虚寒胃痛，报道甚多。对阳虚寒盛之腹痛证，以饴糖为主，伍以人参、蜀椒、干姜而成大建中汤，大建中阳，逐寒止痛。对脾虚水停之腹痛证，用粳米、甘草，大枣配附子、半夏而成附子粳米汤，温补脾胃、降逆化饮。对血虚有寒之腹痛，如寒疝、产后腹中疠痛等，用甘温味厚之羊肉配当归、生姜而成当归生姜羊肉汤，养血散寒，温阳补虚。

仲师这一组方规律与《素问，阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治法甚合，也是扶正祛邪的体现。

总之，仲景诊治腹痛，注重腹诊与脉舌相结合，明辨寒热虚实，病在何脏何腑，以通立法，或调和肝脾，阴阳气血，或温通脏腑，经络脉道，或清热解毒，泻实逐邪。立法有据，组方有度，诚为医圣。

(收稿日期：1999-05-24)