1对慢性肾功能衰竭病机的认识

在中医典籍中有关慢性肾功能衰竭(以下简称慢性肾衰)症状的描述，多见于水肿、癃闭、肾痨、关格等篇章。慢性肾衰病病程长，演变多，临床上常出现虚实错杂的病理改变。演变过程往往因实致虚，而在虚的基础上又夹杂邪实，故正虚邪实贯穿于慢性肾衰始终。有学者分析了近四十年来3400例慢性肾衰患者的病机，其中脾肾两虚者占68%，故认为其病位虽有肺、脾、肾、三焦的不同，然而脾肾虚弱是其病机的关键^［1］。脾为湿土，脾虚湿困，运化失常，气血生化不足，无以养肾。肾主玄水，肾虚不能制约水湿，水湿阴邪阻滞中焦。所以慢性肾衰末期，虽然五脏俱虚，但究其起源，乃脾肾水湿阴邪为患所致。故余老曰：“病在肾，要治脾，虽治脾，宜护肾”，此乃治疗慢性肾衰的主要环节。如不及早阻止病情发展，则心、肺、肝三脏将随之受累。

2慢性肾功能衰竭治疗原则

2.1平补平泄

《素问^.至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。余老认为，慢性肾衰血气阴阳俱虚，用药的目的是以偏正偏，但偏阳过甚则阴伤，偏阴过甚则阳伤，只有采取平调之法，逐步调整阴阳失衡，以达到平衡的目的。因为慢性肾衰病程迁延，正虚邪实，猛攻则伐正，犯虚虚之弊；峻补则滞邪，令实邪难去，故宜平补平泄，逐步调整。

2.2药宜通下

余老认为，慢性肾衰脾肾正虚，阴邪上攻，故用药宜通宜下，引浊阴之邪下行，使清阳之气上升。肾主二阴，浊阴下行，或从小便而解，或由大便而出。利水以茯苓、泽泄、车前为宜，通便以杏仁、桃红、火麻仁、冬瓜仁为宜。若大便溏薄，则用白术、苡仁之类以健脾气。有人主张猛攻泄下，以图排毒，取大黄为常用之药。熊宁宁教授认为^［2］，慢性肾衰，由肾炎引起者居首位。湿浊之邪壅滞中焦，故宜利湿化浊，轻药重投。首选药性平和的茯苓、苓皮、泽泻、苡米、车前等质轻效著之品，引湿浊下行，邪毒自小便而解。一般应慎用苦寒直折之品，以免伤脾败胃之弊。大黄虽可通腑泄浊，但性味苦寒，久用败胃伤脾。大黄灌肠虽对脾胃刺激较小，但口服或灌肠，一般初起效果较好，但投药过久，脾气受伐，肾气益衰，病情自然恶化。宜注意护胃气，健脾气，保肾气。避免久用大黄，更不宜口服和灌肠同用。这种主张，与余老用药法则不谋而合。两位专家均用质轻性平效佳之品，引浊下行。用药不宜伤脾损肾，随时注意保护脾肾，方是上策。

2.3慎用温补

余老治疗慢性肾衰，一般少用峻猛温补之品。滋阴助阳，虽可因证用药，但主张温而不燥，滋而不腻。有资料报道^［2］，温补肾阳在改善某些症状的同时，亦可使血肌酐上升，血压增高，氮质血症加重，故而得不偿失。慢性肾衰虽然是本虚邪实，但本虚并不等于单纯阳虚，同时有阴血亏虚的一面，即阴阳俱虚。遣方用药时应注意调节阴阳，辨证施用。如一见阳虚，即投以大剂量桂、附、鹿茸之类温补悍烈之品，往往加剧阴阳失衡；一见阴虚，就大量投以龟板、阿胶等碍胃之品，反而留滞阴邪。余老主张补肾可用菟丝子、杜仲、寄生、枸杞、金樱子等；补脾可用白术、山药、大枣、黄精等。如此则温而不燥、滋尔不腻，逐步达到“以平为期”的佳镜。

3常用方药

余老遣方用药，多以陈夏六君子汤为基础方加减，因其补而不峻，泄而不猛。陈皮、法夏行气降逆，降阴水，止呕恶，再佐以山楂、二芽，可健脾胃之气。浮肿尿少者加茯苓、猪苓、泽泻、车前子，引水邪下行，使浊阴得降；夜尿多而浮肿不显著者，加金樱子、芡实、莲须，以固肾气；腰脊酸痛者，加寄生、杜仲，强腰补肾。血压高者，加当归、白芍、龙齿、决明，以柔肝降压；肺部感染、舌苔黄腻者，加二花、连翘等轻清之品，去外感，解内毒；兼有泌感尿频者，加黄柏、鱼腥草，以清下焦之热。还可根据其它兼症，灵活加减。慢性肾衰病程长、变化多端，岂能拘守某方，一成不变?而且中国幅员广阔，气候有别，体质不同，饮食各异，均应考虑。根据余老近五年治疗慢性肾炎引起的慢性肾衰(氮质血症期、尿毒症期)患者127例资料分析，经过24个月治疗，在资料完整的103例中，有效(血肌酐和尿素氮均下降或稳定者)71例，占68.9%；无效32例，占31.1%。

4小结

慢性肾衰的保守治疗是当今世界医学领域的难题之一，余老积数十年的经验，将其归纳为：

肾衰不宜峻补，肾衰不宜强攻；病在肾，要治脾；虽治脾，宜护肾；肝宜和，肺宜清，切忌肾水来凌心。浊阴向下引，清阳方得升，关格一通肾气“平”。

“平”，是余老治疗慢性肾衰的关键所在。治脾治肾宜平补平泄，治肝宜柔和之品，治肺以轻清为宜。水向下流，阳气上升，故引浊阴之水下行，使清阳之气上升，则水不凌心，关格得通，从而达到“平”的境界，即《内经》“以平为期”之义。

参考文献

[1]尹力娟，等.慢性肾衰的主要病机探讨.中医药信息，1998，15(3)：10

[2]黄治华，熊宁宁.治疗慢性肾功能衰竭经验.中医杂志，1998，39(8)：467

(收稿日期：1998-10-20)