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椎板切除术是脊柱外科常用的手术方式。椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量的瘢痕组织，与硬膜及神经根粘连，牵扯、压迫神经，使术后症状复发，严重影响脊柱手术的远期效果。如何预防这种并发症的发生，是脊柱外科领域亟待解决的课题。

1硬膜周围瘢痕组织粘连的形成机理

椎板切除造成的局部缺损的修复是通过纤维结缔组织增生来完成的，经历炎症反应、肉芽组织产生、瘢痕组织形成等基本病理过程，瘢痕组织形成是椎板切除术后组织缺损区修复的必然产物。作为组织修复细胞的主要成分成纤维细胞在炎性介质、生长因子的趋化作用下，通常在术后第2～3天出现在椎板缺损区，与毛细血管一起长入血凝块。在血小板、巨噬细胞释放的生长因子刺激下，成纤维细胞增殖，术后5～6天开始合成胶原，产生胶原纤维。其后1周内，胶原纤维形成最为活跃。随着胶原纤维的增多及成熟，残存的成纤维细胞转化为静止的纤维细胞，肉芽组织就逐渐转化为瘢痕组织^［1］，在硬膜、神经根周围尤其是后侧形成所谓的“椎板切除膜”，并粘连，牵扯、压迫神经，使临床症状复发。一般而言，这个病理生理过程需持续2～4周^［2］。

对硬膜周围瘢痕组织形成的主要修复细胞成纤维细胞的来源，Key等认为来源于椎管前方受损的纤维环；La Rocca等认为来源于椎管后方剥离的竖脊肌；Songer等研究发现硬膜周围的纤维化既来自后方损伤的竖脊肌，也来自前方受损的纤维环和后纵韧带。成纤维细胞除来源于受损组织局部外，血源性来源也是十分重要的，也就是说成纤维细胞可能部分来自其本身的有丝分裂，而更多的是由血管游离出来的内皮下细胞和血管外膜细胞演变而来，即主要来自于邻近的间充质细胞^［1］。

瘢痕组织是椎板切除术后缺损区修复的必然产物，其量的多少受诸多因素的影响。手术创伤所致的炎症反应是瘢痕组织形成的重要原因^［3］：椎管内炎症反应的程度取决于手术创伤的严重性和机体反应能力，炎症反应虽可溶解、清除组织碎屑，为组织修复创造条件，但巨噬细胞等释放的炎性介质、生长因子可趋化成纤维化细胞向创口内聚集，刺激其分裂和胶原合成，形成大量的瘢痕组织。临床实践也表明大范围的、粗暴的椎管内操作或反复多次椎管手术，常在硬膜周围形成严重的瘢痕组织和牢实的粘连^［4］。血肿一直被认为是在硬膜外瘢痕形成中起重要作用

^［5］：血肿是成纤维细胞趋化、聚集的中介。导致瘢痕组织扩展到椎管内，有实验也证明血肿的存在与瘢痕组织致密程度和量的多少直接相关^［3］。手术时在椎管内遗留组织碎屑及丝线头、棉纤维、橡皮引流片等异物可加重瘢痕组织增生^［6］：组织碎屑及异物可引发炎症反应，肉芽组织向其内部生长，最后将它们置换并转变为瘢痕组织。

2硬膜周围瘢痕粘连的防治措施

提倡有限手术采用无创手术技术，减少对椎管内及其周旁组织的损伤，细致清除脱落的组织碎屑，避免丝线头、棉纤维、橡皮引流条等异物遗留，术中吸出及术后引流干净椎管内血肿，可降低术区局部组织炎症反应程度，控制或改变硬膜周围炎症过程，是临床上减少瘢痕组织形成与粘连最基本、最重要也是最有效的措施，这些已是脊柱外科医生尽人皆知的共识和常识^［7］。

研究出能有效预防硬膜周围瘢痕组织形成与粘连的材料与方法一直是这方面科研工作的热点和重点，令人欣慰的是在这方面已取得了一些进展。采用自体组织、人工材料等贴附于硬膜外，起到机械屏障作用，减少或避免瘢痕组织与硬膜、神经根的接触、粘连。这种物理屏障方法，早期是在“椎板切除膜”理论指导下，采用自体脂肪、自体皮肤、自体骨、明胶海棉、硅胶片、橡皮条等介入硬膜与竖脊肌之间，企图把瘢痕组织限制在椎管外，防止硬膜、神经根与之粘连。上述材料中，自体脂肪被认为是最有效的材料，但仍有脂肪萎缩、液化、坏死和感染，及移位造成脊髓、神经根受压的弊端^［8］，从而限制着临床的运用。一些人工材料如明胶海棉、硅胶片、橡皮条等，虽然有良好的生物相容性，但终属一种异物，植入后必然带来炎症反应，最终导致瘢痕粘连形成。透明质酸钠、几丁糖、聚丙交酯、高分子纤维素等被实验证实是几种符合要求的材料^［9～12］。

一些学者曾试图用药物抑制硬膜周围瘢痕组织形成与粘连，但这方面的资料较少，争议也较大。类固醇激素、非类固醇抗炎药、蛋白酶、溶栓药等均有人进行了研究。全身或局部应用地塞米松能抑制炎症渗出、毛细血管形成及纤维母细胞增生、胶原合成，减少瘢痕形成，但有延缓伤口愈合、继发感染等不良后果。也有人认为类固醇激素只能延缓而不能减少椎管内瘢痕组织形成。

基于血肿在硬膜周围瘢痕组织形成与粘连中的重要作用，在术后硬膜外安装灌洗引流装置，利用药物与水流的双重作用，清除血肿，消除炎症，以预防硬膜周围瘢痕粘连的形成^［13］。这比单纯放置引流条或管对血肿的清除作用要持久彻底和有效。

中医在应用中药促进损伤组织修复方面，有悠久的历史，积累了丰富的经验，有独到的疗效。椎板切除术中在硬膜周围形成的血肿属中医瘀血的范畴。针对术后局部“瘀血积滞”这一病理特点，刘向前等^［14］在腰椎间盘突出症术后应用加味桃核承气汤，通过对224例临床资料总结分析，结果显示能较好地加快临床症状的缓解，提高手术效果的优良率，降低腰椎手术失败综合征的发生。眭承志^［15］、杨泰峰^［16］等也有同样的临床报道。活血化瘀中药能改善局部组织的微循环，促进多种炎症介质和炎性细胞向术区聚集，清除坏死组织，加速组织修复；也能抑制成纤维细胞亢进的胶原合成，使成纤维细胞熟化，硬化的胶原纤维疏松化，从促进组织修复和控制成纤维细胞的功能等两方面达到预防作用^［17］。韦良渠^［18］、李振宇^［19］、刘峰^［20］等运用理筋手法对腰椎间盘突出症复发腰腿痛也有较好的疗效。

综上所述，硬膜周围瘢痕形成与粘连是一个受多因素影响，以成纤维细胞的趋化、增殖、合成胶原至静止为中心的动态病理过程。预防硬膜周围瘢痕粘连实际上需采用各种综合措施来实现，如术中的有限、无创操作，彻底冲洗切口，术后适时的引流，以及在硬膜外腔放置有效的预防材料或全身应用药物等。

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