提要从微观的角度，对激素性股骨头缺血性坏死瘀血的形成机制进行了探讨，认为“骨髓血液瘀滞”贯穿整个病理过程。指出微观瘀血对该病的早期诊断具有重要意义，并论述了微观瘀血的治疗特点。

中国图书分类号R681.8

随着肾上腺皮质激素(简称激素)在临床的广泛运用，由此而引起的股骨头坏死的病例越来越多，已引起医学界高度重视。中医治疗股骨头坏死，治法很多，也取得了一定的疗效。但如何揭示其发病本质，提高疗效，是我们面临的课题。现从微观的角度，对瘀血在本病中形成机制、诊断意义以及治疗特点进行探讨。

1微观瘀血的形成机制

所谓微观瘀血是指股骨头发生坏死时，血液成份、血液流变学、微循环、组织形态学发生的异常改变，它是相对宏观征象而言。现代医学对激素性股骨头坏死的发病机理的认识尚不十分清楚，学说很多，但无论哪种学说均与瘀血有关。

1.1脂肪栓塞学说与瘀血

脂肪栓塞学说目前被大多数学者所接受。认为大量激素进入人体，使脂肪在髓腔内堆积，骨内压升高，髓内血管受压，静脉回流受阻，形成瘀血；同时，堆积大量脂肪的肝脏，释放脂肪栓子，附在终末血管壁上，由于血压，使其变形、压缩、嵌顿在更细小的动脉内，而骨内血管通道恒定，舒缩受限，导致微循环障碍，形成瘀血。

1.2凝血机制改变学说与瘀血

王新生发现长期服用激素可使全身静脉血和局部骨髓血的血液流变学状态发生异常，使血液呈高凝状态^［1］，而高脂血症中脂肪分解增加，血中游离脂肪酸升高，前列腺素E₂升高，导致骨内小血管炎症与损害，管腔狭窄，血流变慢或形成涡流，产生瘀血。

1.3骨质疏松学说与瘀血

激素可抑制促卵成熟激素诱导雌激素与睾丸素产生，引起骨质疏松；激素还可降低胃肠钙的吸收，增加钙排泄，产生负氮平衡，诱发甲状旁腺功能亢进，导致骨质疏松，疏松的骨质在受压后易形成微型骨折，塌陷的骨质压迫毛细血管导致瘀血。

由上可知，瘀血作为一种中间产物可以被各种因素引发，进一步导致骨内压升高，股骨头缺血坏死；而股骨头坏死又加重瘀血程度，形成恶性循环。因此，激素性股骨头坏死的全部病理过程可以集中用“骨髓血液瘀滞”来解释。

祖国医学认为股骨头坏死的病机为：邪犯经络，气血痹阻，髓海瘀滞，筋骨失养，髓死骨枯。其核心为气血痹阻，髓海瘀滞。因此，中西医对于激素性股骨头坏死有着共同的病理基础。人们常把创伤性股骨头坏死与激素性股骨头坏死统称为缺血性坏死。但造成缺血的原因不同，前者是动脉损伤直接造成，相当于中医瘀血的“离经之血”，后者为静脉瘀滞间接引起，相当中医瘀血的“停经之血”，虽然它们均属于中医瘀血范畴，实质却完全不相同，正确认识这一点，对治疗有重要意义。

2微观瘀血的诊断意义

宏观辨证是中医传统诊断方法，可有效指导临床，微观辨证是对其补充与发展。虽然现阶段微观检测方法还有一定局限性，但它能对宏观征象作出科学解释，先于宏观征象出现之前作出明确诊断或预测，其意义不可低估。

目前，对于股骨头坏死最常用的检查方法是Χ线片检查，但它根据股骨头形状、骨质的改变来判断，因此，往往发现股骨头坏死时已失去了最佳治疗时机。随着影像技术的发展，现有了更新的检测方法。主要有骨功能检查、同位素扫描、核磁共振等。它们充分利用股骨头坏死时微循环、血液动力学、组织学的异常变化，即微观瘀血的存在进行诊断，具有早期、准确的特点。

2.1骨功能检查

包括骨内压测定、骨髓腔静脉造影等。是对骨内血液动力学的检查，能帮助早期明确诊断。Ficat^［2］报告100例病理证明股骨头坏死的病人中，70%骨内压增高，85%加强试验阳性，95%静脉造影结果阳性。

2.2同位素骨扫描

股骨头坏死早期就有骨微循环障碍，局部缺血坏死，同位素吸收减少，表现为放射性缺损区，其灵敏度为93.7%，准确性为93.3%，明显高于X线片检查^［3］。

2.3核磁共振

它根据组织学改变判断有无股骨头坏死，股骨头血供中断2～5天，骨髓脂肪细胞坏死，核磁共振即可显示股骨头信号强度减弱，表现为“双线征”其特有的影像^［4］。它是目前最为准确的检测方法。

上述检查方法都不具有特异性，最后确诊还需活检诊断。因此，Callt^［5］提出了分段确诊法，第一阶段(怀疑阶段)应作X线片检查；第二阶段(可能阶段)应作动力学、同位素检查；第三阶段(确诊阶段)应作病理组织学检查。笔者认为，不应拘于此说，股骨头坏死的治疗关键在于早期，因此，对于长期服用激素的病人，无论有无临床症状，应常规定期作X线片检查，进行图象分析，尽早明确诊断。如条件允许，在治疗前用同位素或核磁共振进行监测对激素性股骨头坏死早期诊断大有裨益。

3有关微观瘀血的治疗问题

激素性股骨头坏死的微观瘀血表现为静脉瘀滞，治疗目的就是要消除静脉回流障碍，打破因瘀血引起骨内压升高、股骨头缺血、坏死之间的恶性循环。活血化瘀的药物能改善骨内血液动力学和血液流变学状态，打破参与骨内高压发生发展的恶性循环以及使骨内微循环和骨内环境恢复正常，具有显著的降骨内压作用。因此^［6］，只要运用得当，就一定能收到很好的效果。

3.1早期运用，贯穿始终

试验证明大剂量使用激素，短期内就可引起股骨头缺血，不久就发生坏死。因此，治疗贵在早期，力争在缺血期扭转病势，减少坏死。对于高危病人，即处于怀疑阶段者，应采用超前治疗^［7］；对于处于可能阶段者，应采用截流方法治疗^［7］。超前即先证而治，药先于病；截流是指拦截病邪，扭转病势，早用活血之法，在最短的时间内改善股骨头病理状态，尽可能恢复髋部功能。由于瘀血既是致病因素，又是病理产物，贯穿于整个病理过程，因此，活血化瘀是治疗激素性股骨头坏死基本大法，应贯穿于整个治疗过程。

3.2改变用药途径，直接作用患处

股骨头缺血坏死，血液循环障碍，传统口服或外敷方法药物难以达到患处。这可能是中医治疗股骨头坏死疗效欠佳的原因。现已经研制成功了一些活血化瘀药物的注射液，如丹参注射液，川芎注射液等，通过静脉用药，改善全身血液性质与流变学状态，为股骨头坏死的修复制造了好的内环境。而控释植入剂研制成功，为提高中医疗效开辟了新的途径，如将活血化瘀中药制成控释剂，在股骨头手术治疗时植入患处，它能定期释放，其作用时间长，吸收充分，一定能提高疗效。这值得我们探讨。

3.3宏观辨证与微观辨证相结合，分期用药

根据微观瘀血的形成机制，早期以脂肪代谢异常与血管炎症为主要病理变化，它在宏观辨证中属于瘀、湿、热、毒的范围，治疗时应以活血化瘀为主，配合清热利湿解毒。其实随着血瘀微观指标引入中药药理研究，一些按传统分类不属于活血化瘀的药物具有很好的活血功能。如清热解毒的生地、丹皮、赤芍、七叶一支花等，均能改善血液理化性质，而降脂作用较好的山楂、大黄、生首乌、灵芝等又类似于清理血管中“秽浊之血”的化瘀作用。因此，活血化瘀药物的范围已明显扩大。晚期以骨质疏松为主，治疗时应配合补益肝肾的药物，实验证明补益肝肾的药物不仅能抑制骨吸收，还能增生成骨细胞，产生骨基质，使骨代谢恢复正常平衡^［8］，从而有效地防止骨质疏松、塌陷。由此可知：只要把宏观辨证与微观辨证、微观辨证与现代药理研究结合起来，才有可能提高中医治疗股骨头坏死的疗效，攻克这一难题。

参考文献

[1]王新生，许振华，陈风苞，等.激素性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究.中华骨科杂志，1995，(3)：168

[2]Ficat RP. J Bone and Joint Surg(B) 1985，67：13

[3]左书耀，王国明，孙建文，等.放射性核素骨显影诊断股骨头缺血性坏死的临床观察.骨与关节损伤杂志，1993，(2)：92

[4]袁文，戴力扬，周维江，等.MRI对股骨头缺血性坏死的诊断价值.中华骨科杂志，1996，(8)：485

[5]苏国礼，胡清谭译.骨缺血与坏死.上海：上海翻译出版公司，1989.51～52

[6]郑召民，许振华，苑壮.川芎对骨内高压降压作用的实验研究.中华骨科杂志，1997，(7)：456

[7]王佩芳.姜春华学术思想和临床经验.中医杂志，1994，(10)：597

[8]杜靖远，沈霖，杨家玉，等.补肾密骨液对大鼠卵巢切除诱导的实验性骨质疏松症的影响.中华骨科杂志，1996，(7)：464

(收稿日期1998-06-09)