摘要：探讨《岭南卫生方》论述岭南瘴疟的病因病机、治疗原则和方药特点。认为该书特别重视岭南气候炎热等因素导致人体阳气常泄、引起以上热下寒为特点的病理变化；在防治时主张保护阳气和脾胃，重用温法，而慎用清法，与现代临床治疟常用小柴胡汤、白虎汤、清瘴汤等方加减有明显不同。

中图分类号：R254.5文献标识码：A

文章编号：1007-3213(2000)04-0290-03

《岭南卫生方》是元代释继洪撰写的最具岭南特色的治瘴方书，也是岭南地区现存最完整的古代方书，是研究宋元以前岭南地区流行性疾病瘴疟的重要文献。瘴疟的内容在前二卷辑入，包括李瘴疟论、张致远瘴疟论、指迷方瘴疟论、汪南容治冷热瘴疟脉证方论、章杰岭表十说、继洪卫生补遗回头瘴说、治瘴用药七说、治瘴续论等。综观上述有关瘴疟的内容，作者认为岭南瘴疟是气候炎热多湿等原因，导致人体上热下寒等病理变化而引起，因此治疗瘴疟时，主张保护阳气和脾胃，用温法为主，慎用清法，这与现代治疗疟疾常用小柴胡汤、白虎汤、清瘴汤等方加减有明显不同。现对其学术思想及在当今临床的应用价值进行探讨。

1《岭南卫生方》对瘴疟的认识

1.1瘴的含义《岭南卫生方》中瘴的含义，有广义与狭义之分。狭义之瘴，寒热的发作呈“一日一次，或隔一日一发，或隔二日一发，明见发作有时”(元*释继洪.《岭南卫生方》.北京：中医古籍出版社，1983.以下引文均源于此)，“恶寒退后发热，发热退后自汗，……但其热有退时，次日或间日再发”，用挑草子法加上内服中药青蒿来治疗热瘴，由此可见这里的寒热，不是一般表证的恶寒发热，而是邪在半表半里的寒热往来，加上发作节律定时，应该是指现代的疟疾。广义之瘴，由于“南方天气温暑，地气郁蒸，阴多闭固，阳多发泄，草木水泉皆禀恶气，人生其间，元气不固，感而为病，是为之瘴”，“或因夏月伤于暑，汗出不透，或秋伤于风，则成此病。或饮食生冷过多，先伤脾胃，澡浴感冒，多作此证(指冷瘴)”，也有“因食生冷肥腻，中脘生痰，呕逆发热，遂成食疟”。再结合其瘴的发病机理(见后)和症状，有寒热往来、但热不寒、但寒不热等，可知瘴也包括上热下寒或外热内寒的、恶寒(或畏寒)或发热的一类岭南外感热病。从全书的内容来看，主要指狭义之瘴。

1.2病因病机病因方面，首先重视地理气候环境的影响，认为岭南一年四季皆有寒热之气，冬暖春寒，夏多阴雨，郁蒸之候得雨而解，一雨成秋，冬无霜雪。一天之中，白昼炎热，夜则生寒，日出则热，下雨则寒。年年日日，寒热相搏，天人相应，故易得寒热之病。在一年数变之中又以炎热为多，阳气常泄，又濒海多湿，晨昏多雾，湿热相搏，也令人易染湿热之疾。这是岭南瘴疟发生的主要原因。

其次，当时岭南生活水平低下，条件落后，如常浴于溪、过食生冷、过度酒食等不良的生活习惯，也使人容易被外邪侵犯，或使脾阳受损，或正气耗散而为病。

再者，古有“过桂林以南无医药”之说，从医者少且医术低下，如胸中虚烦郁闷而误有热，常用麻黄金沸草散、青龙汤等方药解表，致阳更虚；或因沿用北医伤寒伤风之法，或汗或下，兼求效太速，补有余而损不足而致虚虚实实，致疾病丛生。

还有出入岭南者，因气候相差甚远，寒热不调，两邪相搏，且路途艰辛，饮食起居失节，而易受邪，故得“回头瘴”。

瘴疟的病机一方面是因气候炎热，人体汗液常泄，气随汗泄而受损；过吃生冷，直损脾阳；常吃槟榔，行气而耗气；这些都可导致阳气不足，虚寒内生。又因气候潮湿，人体感湿而下注，故下焦多寒湿。另一方面，因四时火邪外侵，加上酒食生热，火热上炎，炼液为痰，痰热扰乱心神，故常见上热和外热证。其次是脾虚失运，水湿内生，阻滞气机，而致中上焦湿阻气滞。故瘴疟多表现为上热下寒，或外热内寒，兼湿阻气滞证。瘴疟中以痖瘴病情最严重(痖瘴即热瘴之甚者)；瘴毒令心肺郁闷和脾胃气滞，痰热内生，蒙闭心窍，使人昏不能言语，或因心之别脉系于舌本，脾之脉连舌本散舌下，瘴毒直中心脾，故舌不能转动而不能言语。

1.3临床表现

冷瘴症状表现为寒热往来，汗出热退，或有头痛和呕吐，脉数而关脉弦，次日或间日再发。热瘴则热更重，除了寒热往来外，还见“身极热，头极痛，脉数”。痖瘴，比热瘴更重，热与血上攻则“面赤心热，舌破鼻衄”，甚则邪闭心窍而“昏不能言，或但噫噫作声”，或舌强而不能言。上热则多见发热，心中懊恼；下寒则多见腰膝重痛，下体多冷，泻痢等。湿阻气滞则多见呕吐，呃逆，胸脘痞闷，大便不畅等。

2《岭南卫生方》治疗瘴疟的学术特点

2.1辨证之中尤重辨寒热首先按热的轻重和脉象分冷瘴与热瘴两大类而论治。同时辨初病与久病，大便利与不利，久虚者与稍实者。辨证时重视脉症结合，认为“脉与症不可偏废，用药须凭脉，且若病人外症是阳候，脉见阴脉，不可用阴药，外症见阴候，脉见阳脉，不可用阳药”。还注意烦躁者是否“反畏冷不能饮”，以辨别真寒假热证；发热者是否持续“发热不止”及出汗的情况，以辨别伤寒伤风。

2.2治则以清上温下、除痰截疟、行气健脾为主，强调祛邪不伤正治疗上要结合地方水土气候、具体病证，不可拘泥于医书和古法。慎用清法，以防寒凉伤阳，使下元更虚，加重内寒，即使对于“身极热，头极痛，脉数”的热瘴，也是“凉药多不可用，热药须得法以用之，如附子汤冷服者是也”。慎用下法，以防泻下再伤脾胃阳气，对大便不通，“切不宜峻用利剂”，可用温利大便法，或用泻下力不太强的方药。不能简单效仿北方治伤寒之法。因北方多寒，人体机表腠理慎密，故常用麻黄之类药物发散，而岭南之人因“阳气常浮，身多汗出”，“不劳麻黄而自汗”。如最常见的发热症，若一经发汗则会再伤阳气，便可能“翻然为冷”，所以要顾护阳气，不能轻易使用发汗解表法。又因为虽然瘴邪也由外而来，但瘴疟与伤寒的病因病机不同，也不必使用发散解表法。不拘泥于前人“冷瘴必不死，热瘴久而死，痖瘴无不死”之说，认为这仅能表明病邪之深浅和病情之轻重，痖瘴经及时治疗可以痊愈，冷瘴因误也会致死，故要根据具体病情，制定相应的治疗法则。

2.3用药主张多用温热药或寒温并用，而少用寒凉药冷瘴初起，有寒热往来的表现，内服的代表方是温中散寒、行气化痰的感应丸(丁香、木香、干姜、巴豆、百草霜、杏仁)和陈皮半夏汤(陈皮、半夏、生姜)，接着服用温中行气、化痰疏风的和解散(苍术、藁本、陈皮、厚朴、桔梗、甘草)，这三个方除了桔梗、甘草性平之外，都是温热药物。另一个主方是真方不换金正气散(厚朴、半夏、橘红、草果、藿香、苍术、甘草)，除甘草外，其他药物都是辛温香燥的药物。对热瘴的治疗，用挑草子法(类似现在的三棱针刺法)外治，青蒿水内服，或用附子汤等冷服，或用和解散、真方不换金正气散，也用了温热药物。对热极的痖瘴的治疗，便秘脉实者用薄荷、槟榔、枳壳、沉香、茯神等药，瘴毒中于心脾而舌强不能言语者，用全蝎、麝香、胆南星、茯苓等药。其中槟榔、沉香、麝香、胆南星等也是辛温香燥的药物。瘴疟后期的调理，用真方不换金正气散、天下受拜平胃散(厚朴、陈皮、苍术、生姜、甘草、南京小枣，与《医方类聚》平胃散比，重用南京小枣)，以化痰除湿、温养脾胃的药物为主。

在治疗瘴疟的60多首方中，超过35首方用温性的姜(包括单用姜，或姜与枣、姜与陈皮共用)煎水送服，有近20首方用半夏、陈皮，超过10首方用人参、附子、厚朴、草果等温性药物；而用得较多的寒凉药物是芍药、黄连、柴胡等，但使用的方均不超过5首。

在治疗瘴疟的60多首药方中，陈皮半夏汤、生姜附子汤、干姜附子汤、沉附汤、附子理中汤、平胃散等40多首方都是以温热药物为主。秘传降气汤、瘴疟丹、五皮散等10多首方寒凉与温热的药物相近。地黄薄荷汤、黄龙丸等不足10首方以寒凉药物为主。可见治疗中选用温性药方远多于寒性药方。

在药方的组成变化中，常增加温热药物，如真方不换金正气散比《太平惠民和剂局方》的不换金正气散增加草果子；红丸子比《三因极—病证方论》的方增加干姜、陈皮；变通丸与《丹溪心法》的左金丸的药物相同，但吴茱萸与黄连的比为1∶1，增强了温散里寒的作用。

60多首治疗瘴疟的药方中，没有专于苦寒攻下大便的方，便秘轻者用嘉禾散加蜜，重者用蜜煎导法(单用蜜或加猪胆汁，或皂角)，或用润肠通便的脾约丸(与《伤寒论》的麻子仁丸同)加减。慎用发汗解表法，也表现在没有专于解表的药方，部分药方虽有藿香、薄荷、紫苏之类能解表的药物，但重点不在解表，如真方不换金正气散、藿香正气散、养胃汤等兼能解表，主要作用还在于行气温中和化痰止呕。忌用吐法，在使用治瘴的常用药物常山时，认为“不可剧服”，要用酒制后冷服，以防引起呕吐。

3《岭南卫生方》治瘴疟思想的现实意义

综合上述，作者非常重视气候环境和生活方式的影响，认为这导致岭南人的体质偏于阳气不足、阴湿偏盛，使岭南瘴疟以上盛下虚、外热内寒为病理特点，治疗上主张重用温法而慎用清法，这与目前临床上用加味不换金正气散治疗冷瘴、柴胡桂枝干姜汤治疗寒疟、何人饮治疗劳疟基本是一致的。古人由于营养不足、旺活条件差等原因体质偏弱，加上岭南气候致阳气常泄，故强调保护脾胃正气，慎用清法、下法、吐法、汗法，这是符合古人<