关键词： 原发性肾病综合征；难治性；温阳活血行水法；中医药疗法

难治性肾病综合征一般是指原发性肾病综合征经强的松正规治疗8周而无效者^〔1〕。笔者于1990年6月～1997年7月对45例难治性肾病综合征患者，在激素减撤过程中，采用中医温阳活血行水法为主治疗，收到较好的疗效，现报道如下。

1临床资料

45例均为住院病人。其中男32例，女13例；年龄最小17岁，最大66岁，平均28岁；病程最短1年，最长8年，平均3.2年。全部病例符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中原发性肾病综合征的诊断标准^〔2〕，均为入院后或于院外经正规强的松、环磷酰胺治疗及其他对症支持治疗，8周后未奏效，而无感染、持续性高血压和持续性肾功能不全等影响疗效因素存在的患者。实验室检查：血浆白蛋白15～20g／L 18例，21～25g／L 23例，26～30g／L 4例。尿蛋白()28例，尿蛋白()17例；尿中有红细胞(+)以上6例，白细胞(+)以上9例，有颗粒管型者19例。

2治疗方法

西药强的松以患者改行本疗法时所用的剂量为基础按常规逐渐减量至停用，环磷酰胺用足6～8g，仍采用对症支持治疗，如血压明显偏高者，适当使用降压药，血浆白蛋白过低者，予静滴适量的人血白蛋白，停用利尿剂。全部病例应用自拟温阳活血行水基本方治疗。药物如下：

熟附片6g白术 15g茯苓 10g

生地黄 30g当归 12g桃仁 10g

红花 10g川芎 10g车前子 10g

益母草 30g白芍 50g白花蛇舌草 30g

加减：气虚症状明显者加生黄芪30g，党参15g；阴虚症状明显者加白茅根30g，黄芩10g，知母10g；湿热重者加山栀子10g，茵陈30g.

每日1剂，文火水煎2次，将2次药液混合分2次服。治疗期间定期复查尿蛋白、血浆白蛋白、血脂、肾功能、肝功能等。疗程为4个月。无效者，改用他法。有效者，于病情缓解后，坚持服用肾气丸6个月以上，以巩固疗效。

3疗效观察

3.1疗效标准按文献〔2〕：治愈为尿常规正常，水肿消失，血浆白蛋白及血脂恢复到正常范围，肾功能正常，停药后半年无复发。好转为水肿基本消失，血浆白蛋白接近正常，尿蛋白较原来减少，但仍维持在微量～(+)水平。无效为治疗后病情无改变。

3.2治疗结果治愈14例，好转26例，无效5例，总有效率88.89%.

4讨论与体会

难治性肾病综合征可属中医水肿中“阴水”范畴。 发病与肺脾肾关系密切，而以脾肾两脏阳虚最为突出，水为至阴，其本在肾，其制在脾。脾阳虚，则运化无力，肾阳虚，则气化乏源，水液代谢障碍，水湿泛溢肌肤而发为水肿，是为本虚(脾肾阳虚)标实之证。经激素治疗8周后，患者常出现颧时潮红，心烦烘热，动则易汗，咽干口渴，舌质红，脉数等阴虚阳亢的见证，但这仅系激素的副作用而已，是为激素激惹虚阳外越所呈现的标象，其脾肾阳虚的病机关键并未得到纠正，患者同时常伴有身重肢沉，腰膝NFDD2软，疲乏无力，口虽渴而饮少，舌质暗，边有齿痕，脉沉细等脾肾阳虚，水瘀交阻的见证，随着激素减撤停用，其阴虚阳亢的症状将逐渐减轻，而脾肾阳虚的见证则日渐明显，甚或加重。水为阴邪，遇寒则聚，得温始开，得阳始运。水肿不消，水邪内踞，必损其阳，久则导致或加重脾肾阳气的损伤，气虚不能帅血，运血无力，血行缓慢而致瘀血停滞，同时瘀血停滞又可加重水湿停滞，瘀血与水湿互相蕴结，使虚者更虚，实者更实，如此恶性循环，终至脾肾虚衰，水瘀交阻。诚如清代医家唐容川在《血证论》所云：“水病累血”、“淤血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。^〔3〕。

现代医学研究已证实，难治性肾病综合征患者血液常呈高凝状态，血浆纤维蛋白原增多，第Ⅴ，Ⅷ和Ⅳ因子增加，凝血酶生成旺盛，血小板增加，而抗凝血酶Ⅲ减少，常有纤维蛋白溶解障碍，长期应用激素可加重高凝状态，使肾静脉及下腔静脉血栓形成，导致病情加重^〔1〕。

针对脾肾阳虚、水瘀交阻的病机特点，应用温阳活血行水之法治疗，正是阻断了瘀血与水肿相互为患的病理环节，使肾强脾健，周身之气通而不滞，寒水得化，瘀血得祛，则水肿易除。自拟基本方中以附子之辛热，温壮肾中阳气，使三焦气化健旺；白术健脾制水，术、附合用，温脾肾阳气，驱在里之寒水；以生地黄之甘寒，制附子之辛热，使其温而不伤阴；白芍敛阴益营；复以当归、桃仁、红花、川芎、益母草等大队活血祛瘀之品以除水湿久渍之瘀血；茯苓、车前子、白花蛇舌草渗利小便以消肿。诸药合用，共奏温阳活血行水之功。

难治性肾病综合征患者经使用激素治疗8周后，由于体内皮质激素浓度长期高于正常水平，通过负反馈抑制下丘脑—垂体—肾上腺系统，将使肾上腺皮质分泌减少、组织萎缩。温补肾阳药则可改善肾阳虚症状，并使垂体、肾上腺在组织形态上恢复正常^〔4〕；川芎、红花等活血祛瘀药物则具有疏通微循环，改善肾脏供血，调整血凝及纤溶系统、血栓素A₂或(和)前列环素系统平衡失调的作用^〔5〕。通过对本组45例病人的治疗观察(28例水肿完全消失，16例尿蛋白转阴，14例治愈患者无一例因激素减撤后出现反跳现象)，初步提示在激素减量的过程中，以温阳活血行水为主的治法，对难治性肾病综合征有利水消肿、消除尿蛋白的作用，并能减轻激素减撤过程的不良反应。

参考文献

1林丽蓉，林文清，余满松.医学综合征大全.北京：中国科学技术出版社，1994.306.

2中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1987.224～225.

3任应秋，裘沛然，丁光迪，等.中医各家学说.上海：上海科学技术出版社，1986.273.

4王钦茂，李仪奎，强交禹，等.药理学.上海：上海科学技术出版社，1985.184.

5汪琼玲，孙世澜，刘晓城，等.脉络通治疗家兔原位免疫复合物型肾小球肾炎的实验研究.中国中西医结合杂志，1993，13(1)：32.

收稿日期：1998-10-08