摘要：采用改进的肛瘘切缝内口（挂线）引流术，治疗马蹄形肛瘘81例，结果一次手术治愈74例，二次手术治愈7例。疗程最短19天，最长90天，平均27.6天，提示该术式对马蹄形肛瘘有较好疗效。

中图分类号：R266；R657.1文献标识码：B文章编号：1004-0668(1999)02-0024-02

作者简介：陆一，女，1951年8月生；主治医师，讲师；研究方向：肛瘘的中西医结合治疗。

马蹄形肛瘘是复杂性肛瘘的一种，约占我科肛瘘住院人病人的20.6％。目前，马蹄形肛瘘治疗比较困难，治疗方法也较多^［1～3］，但仍然存在不少问题，如复发率高，并发症和后遗症多等。我院在研究中医传统挂线术和现代医学切除术的基础上，改进了马蹄形肛瘘手术方法，取得了较好的疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组病例共81例，其中男性65例，女性16例，男女比率4.07:1；年龄最小者17岁，最大者66岁，以26～50岁者为多（有59例），占总数的72％。81例肛瘘病人中，前马蹄形肛瘘6例，后马蹄形肛瘘75例；低位35例，高位46例。病程：最长者20年，最短者2月，平均为2.2年。术前手术次数：4次者1例，3次者7例，2次者14例，1次者33例，共计45例，占总数的55.5％。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准

根据1992年全国肛肠学术会议制定的“肛肠科常见病诊断与疗效标准”中有关“马蹄形肛瘘”的诊断标准^［4］，凡内口位于后侧，或前侧的主管道分别向肛门两侧延伸分支，形似马蹄状的前、后马蹄形肛瘘。

1.2.3病例选择标准

明确诊断为马蹄形肛瘘（包括前、后马蹄形肛瘘），并排除以下情况者：

(1)严重的心、肺、肝等器质性疾病。(2)出血性疾病。(3)妇女月经期及妊娠期。

2治疗方法

2.1术前准备

(1)病史及查体：了解术前治疗（包括药物及手术）情况，有无心脑血管、泌尿系统疾病，掌握重要器官的功能。(2)专科检查：了解肛瘘内口位置及管道走行，疑难病人应进行X光拍片、碘油造影，必要时作病理检查。(3)饮食：术前饮食如常。(4)术晨备皮、肥皂水灌肠。(5)抗生素应用：病情重者可适当选用抗生素或中药进行抗炎治疗。

2.2麻醉方法

本组全部采用腰俞穴麻醉（1.5％利多卡因20 mL或0.375％布比卡因20 mL）。

2.3手术方法

患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒，敷盖无菌孔巾，直肠指检排除肛管直肠下端其它疾病。肛管塞入盐沙，从外口缓缓注入亚甲蓝（或加入适当的双氧水），触压管道，使其管道及内口着色，确定内口位置。若内口未着色再配合直肠指检、肛门镜、探针等检查，以找准内口。从外口至肛缘作弧形切口，切口应距肛缘2 cm以上，切口直至肛门后正中线，敞开管道及脓腔，对侧以同法处理。后正中线作放射状切口，敞开主管及内口。直肠斑已纤维化者可直接切开，未纤维化者直肠留置挂线，内口向上延长0.5 cm，彻底消创感染的内口（包括肛窦、肛门、腺管等），两侧粘膜结扎以防止出血。管腔以双氧水、盐水冲洗，清除坏死组织，修整皮瓣，彻底止血，然后全层缝合不留死腔，若骨盆直肠间隙疤痕多，缝合困难，可以旷置引流。修整引流口，保证引流口平坦，引流通畅。若引流口较深，可采用褥氏外翻缝合1～2针，肛管放入凡士林纱条，塞入引流口，对合皮瓣缝合口，适当位置放入橡皮条1～2根，塔纱压迫，宽胶布固定。

2.4术后处理

(1)休息：平卧休息2 h，改换体位。(2)饮食：术后24小时内进行流汁，以后改进普食。(3)抗感染：选用适当抗生素或中药预防感染。(4)止痛：术后一般疼痛可忍受，疼痛剧烈者可适当选用止痛药。(5) 坐浴换药：术后24 h拔除橡皮引流条，更换纱布，每日便后坐浴换药。缝线一般5～7天拆线，若有感染或缝线反应可以及时拆线。换药时引流口放入复方紫草油纱，注意保证引流通畅，直至创口愈合。

3治疗结果

3.1疗效标准

参照1992年全国肛肠学术会议制定的“肛肠科常见病诊断与疗效标准”中有关“马蹄形肛瘘”的诊断标准^［4］拟定：①痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合；②显效：症状消失，体征改善，创口未愈；③有效：症状、体征有所改善，创口未愈；④无效：症状体征无改善，或虽有改善，但创口未完全愈合，仍有分泌物溢出。

3.2治疗结果

(1)疗效：术后未发现缝合创口感染，缝合创口基本一期愈合。一次手术治愈74例，二次手术治愈7例，全部愈合出院。81例患者均未发现因手术出现肛门功能障碍。

(2)疗程：本组疗程最短者19天，最长者90天，平均为27.6天。

(3)随访：1例术后3月复发，再次手术获愈；其余患者均未发现异常。

4讨论

4.1马蹄形肛瘘其管道绕肛管半周或全部肛周，手术可能损伤肛门功能。为保护肛门功能，有人^［1］曾采用分期挂线疗法，但所需治疗时间较长(半年或1年以上)，且痛苦大，疤痕多，对肛门功能也有一定的影响。如果采用西医肛瘘切除术或切缝术，多因管道深达直肠后间隙及骨盆直肠间隙，缝合有一定困难，术后感染不可避免，手术失败累见不鲜。我们经过长期临床研究，不断改进手术疗法，选用瘘管切开清创后全层缝合，主管内口旷置引流，从而保证了引流通畅，缝合创口一期愈合，该法维持肛管的正常形态和肛门功能正常，显示出痛苦小、疗程短、手术成功率高等优点。

4.2治疗中，彻底处理内口是手术成功的关键。马蹄形肛瘘的内口多在后侧（或前侧），可以应用充气、冲水、染色、探针等方法确定内口。彻底处理内口就是清除感染的肛窦、肛门腺管（包括括约肌间的感染灶）。手术时开内口是不够的，应延长切口保证引流通畅。

4.3弧形切口不损伤肛管直肠环，如果通过肛管直肠环的主管部，则可能在后侧（或前）损伤部门直而肠环不损伤肛门功能。若需切断整个直肠环时，应考虑肛管直肠环是否纤维化。已纤维化者可以直接切断，未纤维者可给予挂线。采用褥式外翻缝合也可以固定肛管直肠环断端，避免术后肛门失禁。

4.4肛管韧带是固定肛管的重要结构，切断肛尾韧带可引起肛管移位，影响肛门功能。有人^［3］为防止肛管移位，采用“桥式”引流，常因引流不畅，影响创口愈合。故我们主张术中切断肛尾韧带，清创后缝合，内口敞开引流，愈后不影响肛门功能。

4.5褥式外翻缝合可以固定括约肌断端，防止回流，有助于防止肛门失禁，可以替代挂线的作用。褥式外翻缝合可使引流口变浅、缩小，保证引流通畅，促进创口愈合，以缩短疗程，对减轻疼痛也有明显好处。

参考文献

1张思奋，任东林，袁汉雄.切挂结合，加对口引流、分期换药治疗复杂性肛瘘76例分析［J］.新中医，1996，(11)：23

2王正凤.一次性双挂线高位复杂性肛瘘117例疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，1996，16(1)：16

3杨再田.桥形切开及挂线疗法治疗复杂性肛瘘［J］.陕西中医药，1985，14(3)：63

(收稿日期：2000-01-26)