中图分类号：R278；R541文献标识码：D文章编号：1004-0668(2000)02-0065-01

1病例报告

白某某，男，64岁。1998-12-07 11：00入ICU。住院号106646。

主诉：反复胸骨后疼痛19小时，加重伴昏迷、无尿3小时。

患者入院前19小时在活动中出现胸骨后压榨性疼痛，伴汗出、喉中烧灼感，休息5分钟左右缓解。3小时前在晨起锻炼时突发胸骨后、心前区压榨性疼痛，向背心放射，恶心呕吐，吐出食物残渣，全身大汗淋漓，意识不清，急送我院门诊。门诊作心电图检查，示Ⅱ、Ⅲ、aV_F导联S-T段弓背上抬，频发室性早搏二联律，血压8/5 kPa，心率60～70次/min，以利多卡因50 mg静推，同时用生脉注射液100 mL静滴。以“急性下壁心肌梗塞”的诊断收入住院。

查体：T 35℃，P 60次/min,R 21次/min ,Bp 8/5 kPa。浅昏迷，呼之不应，四肢厥冷，全身冷汗淋漓，面色苍白，心尖搏动扪不清，心界向左下扩大，心率68次/min，律不齐，心音低钝、遥远，A₂ 大于P₂ 。实验室检查：WBC 16.7×10⁹ /L，N 79%、AST 50U、LDH 90U、HBDH 143U、CK 423U、BUN 8.5mmol/L、Cr 132.9μmol/L。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aV_F S-T段弓背上抬大于0.1mV,Ⅰ、aV_L、V_4～6 S-T段水平下移大于0.05 mV,T波V₁、V₆、aV_R倒置，aV_L、V₅双向。诊断：急性下壁心肌梗塞，广泛高侧壁、前壁、后壁心肌缺血，合并心源性休克，频发室性早搏（二联律），短阵室性心动过速。以后心电图呈典型心肌梗塞图形，心肌酶谱进行性升高，最高时AST 684 U、HBDH 1019 U、LDH 386 U、CK 1022 U。

治疗经过：因频发室早、短阵室速，故给予利多卡因静脉推注，但用药后5分钟出现Ⅲ度房室传导阻滞，心室率曾降至39次/ min，血压24 h后仍在9/5 kPa上下波动，无尿，用多巴胺升压则频发室早再现，治疗陷入困境。故除常规补充水盐电解质、吸氧外，停用西药。以参附注射液、生脉注射液、川芎嗪注射液大剂量应用，参附注射液开始日用量达480 mL，以后改为40 mL/次，每6 h 1次，静推。

疗效：入院后46 h小便开始增多，血压缓慢回升，四肢转温，意识转清，每日常规两次12导联心电图检查，除符合急性心肌梗塞演变规律外，心律失常由Ⅲ度房室传导阻滞，逐渐演变为高度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅰ型AVB、Ⅰ度房室传导阻滞，直至入院后第7天完全转为窦性心律，血压亦随之稳定在14～16/8～10kPa，心肌酶学每日复查两次，基本符合CK。6 h开始升高，30 h达高峰，70 h恢复正常；AST 6 h开始升高，25 h达高峰，6天恢复正常；LDH 8 h开始升高，56 h达高峰，12天恢复正常；HBDH 9 h开始升高，52 h达高峰，14天恢复正常的规律。共住院3周，出院后逐渐恢复正常工作和生活，随访至今，健康状况良好。

2按语

回顾AMI合并心源性休克或心律失常者，一般表现为面色苍白，精神困倦，或烦躁不安，或意识不清，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，大汗淋漓，四肢厥逆，或伴恶心呕吐，或少尿、无尿，或咳嗽、咯痰、呼吸困难等，其舌质多淡而紫或边有瘀点，脉多沉细无力或结或代。且多表现出严重的低血压、心动过缓、传导阻滞，致硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规用药无法实施，况且多数入院时病程已超过12小时，失去了溶栓时机。结合该类患者的四诊资料，按《金匮》“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，极虚故也”的论述，中医辨证系阳气暴脱，阴寒内凝，气滞血瘀者为多。再观《金匮*胸痹心痛病篇》各类处方均有大剂温阳散寒药于其中，而且用于真心痛的乌头赤石脂丸，更是体现了回阳、温阳之法度。但因AMI病势凶险，恐口服药力之不足，故我们选用现有中药针剂参附注射液、生脉注射液、川芎嗪注射液，以充分体现回阳固脱，益气活血之法。

(收稿日期：1999-12-11)