摘要：针对慢性肾功能不全的肾阳亏虚、气化不行、水湿郁结、弥漫三焦的病机，应用大黄附子汤(生大黄12g，制附子10g，北细辛3g)随症加减，以温阳散寒，泻结行滞，治疗46例，结果：显效16例，有效22例，无效8例，总有效率为82.6%。疗程最长者240天，最短者30天。

中图分类号：R242；692.5文献标识码：B文章编号：1004-0668(1999)02-0024-02

慢性肾功能不全是由于慢性肾脏疾病后期出现氮质代谢物潴留和机体代谢异常所表现的一种临床综合征，临床上治疗方法虽多种多样，但疗效均不甚理想。笔者近年来针对慢性肾功能不全的肾阳亏虚、气化不行、水湿郁结、弥漫三焦之病机，应用大黄附子汤温阳散寒，泻结行滞，治疗46例，取得了较满意疗效。现将临床观察结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本资料共46例，其中男性32例，女性14例；年龄最小者12岁，最大者92岁，其中12～30岁者14例，31～60岁者24例，61岁以上者8例；病程在5年以内者38例，5年以上者8例。

1.2诊断与病例选择标准

本资料46例患者均有慢性肾脏病史。均有不同程度的水肿，并伴见呕吐，恶心，食欲不振，头晕，记忆力减退等症。实验室检查：血尿素氮大于8.92mmol/L，血肌酐大于176.8μmol/L，肾小球滤过率大于25mL/min。本资料患者均符合中国人民解放军总后勤部卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中有关“慢性肾功能衰竭”的诊断标准。

2治疗方法

2.1药物组成

生大黄12g，制附子10g，北细辛3g。

2.2加减法

寒重于热者，重用附子；热重于寒者，重用大黄；肺气不化者，加麻黄、苏叶以宣肺气；气虚者加参、芪、术以益气；肿甚者加车前仁、防己、大腹皮以利水湿；恶心呕吐者，加竹茹、半夏、生姜以和胃降逆；有瘀血者加丹参、红花、泽兰以活血祛瘀。随症加减，更能取得满意疗效。

2.3煎服法

先煎附子30min，再与诸药同煎30min，倒出药液，分温3服，1日1剂。若有呕吐者，则少量频服。

3疗效观察

3.1疗效评定标准

显效：临床症状基本消失，肾功能基本恢复，小便常规检查指标基本正常，1年以内未复发。有效：临床症状减轻，肾功能有所恢复，血肌酐、血尿素氮有所下降，小便常规检查指标有改善。无效：临床症状未减轻，肾功能、小便常规检查恢复不明显，或好转后易复发，或突然加重。

3.2治疗结果

经用大黄附子汤加减治疗，疗程最长者240天，最短者30天，结果显效16例，有效22例，无效8例，总有效率为82.6%。

4典型病例

4.1病例1米某某，女，63岁，本院职工家属。1988年-07-04初诊。

患者自述1988年2月12日因颜面及双下肢水肿，小便量少，在本院作小便常规检查，见蛋白＋，镜下红细胞，尿比量1.012。诊断为急性肾小球肾炎。经肌注青霉素，口服双氢克尿寒等药物治疗半月后，水肿消退，但查小便仍时有异常。以后水肿多次反复出现，均经上述治疗消退。至1992年4月1日，患者水肿加重，经本院检查肾功能，血肌酐213mmol/L，血尿素氮9.8mmol/L，血沉44mm/h。尿常规检查：蛋白，红细胞少许；尿比重1.010。诊断为慢性肾功能不全(氮质血症期)。经用速尿、双氢克尿塞后，尿量可达1000mL左右，但停药后尿量又降至每天400mL左右。患者经上述治疗，苦于疗效不佳，遂要求停服西药，改求笔者诊治。

刻诊：患者小便色深黄，量少，24h尿量约380mL，伴见恶心呕吐，纳差，神疲，腰部酸痛。查体：面部浮肿，面色白，下肢从足跗肿至膝关节附近水肿，按之凹陷，良久方起，舌体胖，质淡红，苔白稍腻，脉沉滑。实验室检查：尿蛋白，血肌酐208μmol/L，血尿素氮10.2mmol/L。

诊断：水肿。辨证：肾阳虚衰，水邪停滞。

治用大黄附子汤温阳泻结行滞。药用：制附子、陈皮各12g，生大黄8g，细辛3g，麻黄10g，半夏15g，薏苡仁、车前仁各20g。煎服，2剂。

1992-07-07二诊：患者面部浮肿及下肢水肿均有所减轻，24h尿量已达1000mL左右，恶心呕吐消失，饮食增加，舌脉同前。药中病机，效不更方，继以前方随症加减，共服26剂，水肿完全消失，腰部酸痛消失，饮食及精神俱佳，尿量保持在1300～1600mL/24h。复查肾功能：血肌酐138μmol/L，血尿素氮6mmol/L，小便常规未发现异常。改服参苓白术散加减十余剂以巩固疗效。随访5年，患者从未出现过上述症状，经多次复查小便及肾功能，结果均无异常。

4.2病例2郑某某，男，28岁，已婚，木工，遂宁市中区河沙镇人。1992-09-07初诊。

患者于1991年3月初因患感冒治愈数天后，出现全身浮肿，小便少，色黄，神疲乏力，查小便常规：蛋白，红细胞＋，管型＋，诊断为急性肾小球肾炎。经当地医院用中西药(药名不详)治疗后，水肿消退。1992年8月23日天始，面部浮肿及双下肢水肿日渐加重，24h尿量仅300～700mL。肾功能检查：血肌酐395μmol/L，血尿素氮14.1mmol/L。尿比重1.011。经当地西医用安体舒通40mg、速尿40mg口服治疗多日，尿量仍然很少，病情毫无改善。经人介绍，由其爱人搀扶前来我处就诊。

刻诊：病人面部浮肿，苍白光亮，双眼睑肿胀，左眼尤甚，肿状如卧蚕，不能睁眼，双下肢水肿，按之没指。24h尿量约300mL，尿色深黄，时见烦躁，恶心呕吐，上腹部疼痛，不思饮食，大便已5日未行，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

中医诊断：关格。辨证：阳虚水停，湿浊内结。西医诊断：慢性肾功能不全(尿毒症期)。

治法：温阳通便，宣肺降浊，去菀陈。药用：制附子、陈皮、大黄各12g，细辛4g，麻黄10g，竹茹15g，生姜皮20g。水煎服2剂。

1992-09-09二诊：病人自述，其服药6小时后始排大便1次，先干后稀，排尿明显增加，日排尿液约2400mL。现患者面部浮肿好转，眼睑水肿明显消退，双下肢水肿减轻。思药已对证，宜守方续服。故用前方随症加减，治疗月余后，患者面部及下肢水肿完全消退，不适症状全部消失，食欲及精神状况如常人。肾功能复查：血肌酐153μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，小便常规未见异常。继用六味地黄丸虽减治疗1月，经巩固疗效。

5讨论

慢性肾功能不全属中医“水肿”、“关格”等症范畴。中医认为，慢性肾功能不全多由肾脏疾病失治、误治，致使肾气日耗，经久不愈，命门火衰，失于温化；或一贯利尿，损伤肾阴，阴损及阳，阴阳俱损，肾阳不能化气行水而致水湿内停，蕴结成毒，弥漫三焦；或因肺肾同源，肾亏必致肺气虚，肺气虚不能布散津液，停阻中焦脾胃，脾胃不能升清降浊、运化水湿而湿聚于内；肾与膀胱相表里，肾阳不足，不能助膀胱蒸腾气化水液而致小便不通，水湿泛滥而全身水肿。浊邪上逆则呕恶时作；邪毒日甚，阳气日虚，如此恶性循环，形成本虚标实、极重极危之候。故笔者宗《内经》“急则治其标”、“去菀陈”之旨，用大黄附子汤加减进行治疗。

大黄附子汤为温下之祖方。《内经》“去菀陈”之意，即是使郁积之邪毒从大便排除，有利于诸症之缓解。方中大黄泻下通便，同时大黄有活血化瘀的作用，能改善肾脏的微循环，促进受损细胞的修复或减缓细胞的受损。大黄性虽苦寒，但与附子、细辛大热之品为伍，则寒性减而走泄之性存，故能共奏温下郁结之功。三药配伍正与慢性肾功能不全之肾阳虚衰、气化不行、浊湿蕴结的病机相吻合，通过“去菀陈”，温下郁积，温阳以化气，使肾与膀胱的气化功能恢复正常，故能取得较满意的疗效。本组治疗46例，其中治愈16例，显效22例，无效8例，总有效率为82.6%。本组无效的8例均为病程在5年以上者，而其中4例又为60岁以上的老年患者。可见病程愈长，则正虚愈甚，而治疗愈难，与该病本虚标实的病机一致。诚如前贤所云：“留得一分正气，便有一分生机。”故笔者认为，为增加小便的24h排出量，不应单纯利尿，否则会暗耗阴精，而要着眼于温肾化气以行水，恢复肾脏泌尿的正常功能，方合治病求本之意。

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