摘要：采用中西医结合疗法，经皮股骨头内减压引流、靶血管脉冲式加压药物灌注、髂内动脉部分血管栓塞灌药和口服中药治疗成人股骨头缺血坏死120例。通过12～36个月的随访观察，髋关节疼痛缓解率为92.50%，关节活动度改变率为96.67%，DSA检查血管增加达88.33%，CT、X线片股骨头骨质改变占55.83%。综合疗效优于任何单项治疗。

120 Cases of Adult Ischemic Necrosis of Femoral Head with Integrated

Treatment of TCM and Western Medicine

Zhang Mengzeng （张孟增）, Liu Cangjun （刘沧君）, Xie Qingfan （解庆凡）, et al.

(Xingtai People Hospital, Hebei 054031)

ABSTRACT: Integrated treatment was taken together with transcortical intramedullary decompression, partial hypogastric embolism, target vessel pulse compression and drug perfusion. Oral Chinese medicine was also administered. Through 12 to 36 months visiting observation, the remission rate of acetabulum pain was 92.50%, the change rate of acetabulum joint activity was 96.67%, by DSA examination the vessel increase reaches 88.33%, by CT and X-ray the percentage of bone change was 55.83%.

KEY WORDS: Integrated treatment of TCM and western medicine; Transcortical intramedullary decompression; Ischemic necrosis of femoral head; Hypogastric embolism; Pulse compression perfusion

我们自1994年6月以来，采用中西医结合方法治疗股骨头缺血坏死120例，取得满意疗效，现总结如下。

1临床资料

120例患者中男86例，女34例；年龄17～62岁，平均38岁；单侧88例，双侧32例；有外伤史48例；大量激素应用史34例；酗酒史27例。临床表现主要为患髋部疼痛，活动受限或跛行。全部病例均经X光片、血管造影片或CT、MRI确诊。

2治疗方法

采用中西医结合治疗：经皮股骨头内减压引流＋靶血管脉冲式加压药物灌注＋髂内动脉部分血管栓塞灌药＋口服中成药。具体步骤如下。

(1)经皮穿刺骨内减压引流：首先用ZC-I型经皮腰椎间盘切割器骨钻，在C型臂X光机下定位，通过电视监视，于股骨头粗隆下3 cm处皮肤局麻，并切一小口，皮下组织分离至骨膜，在固定器配合保护下，将骨钻经股骨颈中轴至股骨头关节面下0.5 cm，取不同方向钻2～3洞孔，并将取出之骨质经处理植入囊变区，以增加支撑力。

(2)介入靶血管脉冲式加压药物灌注：骨减压术后5～7d按Seldinger^，s法经皮穿刺股动脉，分别选用股深动脉开口(旋股内、外动脉)及髂内动脉，注入60％泛影葡胺8～12 mL进行造影摄片。用高压注射器4～6 mL/s，总量40 mL，以2帧／s速度减影，经造影确认为靶血管后，取患侧股骨中上1／3交界处，用加压带间断性阻断血流注药，并每5 min放松1次。采用药物及总量脲激酶40～60万U，脉通液500 mL，复方丹参液30 mL，川芎嗪40～80 mL，腹蛇抗栓酶0.25～0.05U。注药采用脉冲加压法，即以3 mL／s注入1 s后(对血管有刺激性的药物如川芎嗪要缓注)，间隔2 s，周而复始，共注入总量的2／3止。

(3)髂内动脉部分血管栓塞：髂内动脉注药前，根据髂内动脉前干的解剖特点及血管表现，用明胶海棉将脏支栓塞，使血液2次分配，增加股骨头供血量。再行注入药总量的1／3。

(4)辨证论治：根据患者症状分别采用补肾益髓、活血化瘀等治法，选用六味地黄丸、黄芪注射液等全程使用。

(5)动态观察：动脉加压脉冲注药后，间隔1～2周重复再次治疗。根据具体情况做药物总量的调整，并观察股骨头颈区血管数量、密度、粗细变化、血管染色情况及关节功能变化。口服复合维生素A、D丸，复方丹参滴丸2个月，卧床或患肢免负重2～3个月，并进行床头功能锻炼。

3结果

(1)患髋疼痛情况：消失67例，明显减轻44例，减轻9例，无变化或加重无。

(2)关节活动度变化情况：根据马代^［1］股骨头缺血坏死临床病理分级及疗效评定标准。治疗前1、2、3、4级分别为36、62、16、6例；治疗后正常74例，1、2、3、4级分别为15、21、8、2例。

(3)血管变化：经1个疗程综合治疗后，对比同时相头颈区血管数目及密度变化，出现狭窄闭塞血管的再通或明显出现侧支血管，使头颈区血管明显增粗、增多、延长。有以上改变者106例，占88.33％；无变化3例，占1.25％。

(4)X线平片骨质变化：参照Ficat和Arlet对股骨头缺血坏死平片诊断标准分期：Ⅰ期，平片正常或轻微改变(如骨小梁模糊)；Ⅱ期，股骨头轮廓正常，平片显示囊变、骨硬化；Ⅲ期，软骨下骨塌陷或股骨头变扁；Ⅳ期，关节间隙变窄，继发性髋关节炎改变。治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为42、55、18、5例。治疗后经12～18个月的随访观察，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为68、41、8、3例。其中升级46例，有明显新生骨67例，骨质无明显变化但临床症状改善49例，总有效率96.67％。

4讨论

股骨头缺血坏死主因是股骨头及周围缺血所致。尽管病因多种多样，由于股骨头负重及活动度大，供血管易于损伤，并出现股骨头软骨下轻微骨折，血液渗出，形成血肿(X线示囊状透亮区)。并由于纤维编织包绕，外侧新生界限骨致密带更加重了这一缺血过程，使动-静脉循环不畅，动脉阻塞，静脉郁滞，促进恶性循环的发展。用骨钻经皮骨内减压，使股骨头颈部与皮质外形成交通，打开了致密带，使骨内压降低，促进了髓内血液向头区供给。并且减少了手术对股骨头、颈部骨膜及血管的再损伤，打破了动-静脉的恶性循环，促进了代谢产物的清除，减少了对神经的刺激，使疼痛症状很快缓解。并使关节腔渗液吸收，加大了髋关节活动度，使临床症状改善。因此，介入穿刺骨减压是一个必要过程，可提高疗效，也是综合治疗的重要基础与环节。

股骨头靶血管脉冲式加压注药与髂内动脉部分栓塞的治疗方法，是基于血液循环时靠心脏泵脉冲式传导的作用原理。脉冲式传动可有效地推动血流而不易出现血液滞留及血栓形成，并在血栓形成后，也易使血栓溶解，再加上较大的压力注射，使血管阵发性舒缩，血液波浪式流动，使股骨头颈部应急血管开放，侧支循环增多，血管增粗，血管数目增多。髂内动脉向髋关节的血供，主要是壁支的臀上、下动脉，脏支血管对其无血供。因此，栓塞脏支血管，使血液量2次分配，可增加壁支血量。而由于盆腔脏器受双侧髂内动脉供血，血供丰富，经外科手术证实，栓塞一侧髂内动脉，并不影响脏器的功能及其他并发症。本治疗采用栓塞一侧髂内动脉部分血流，明显增加了股骨头区血供量，加快了坏死骨质的修复，未出现并发症，此种方法国内外文献未见报道。

作者简介：张孟增，男，41岁，副主任医师。

参考文献

1马在山.马氏中医治疗股骨头坏死.北京：人民卫生出版社，1994.100

(收稿日期：1999-06-18)