摘要：以中医“证法方药”相关和“君臣佐使”制方原理为逻辑依据，以临床用方现象为经验背景，针对临证遣药组方涉及到的病证与立法、选方与配伍、药味与药量等主要环节，总结了中医临床选方和组方配伍的某些规律。由于方证病机和当前病证病机之间的吻合是直接用方的条件，“君臣佐使”制方原理和中药配伍经验是遣药组方的基础，因此深刻认识方证病机，特别是对病变趋势、潜在病机、相关方剂证候病机之间的联系以及掌握中西医学的现代研究成果将会提高选用方剂的水平；而充分利用中药的一药多用、特殊功能药对、药量变化以及相反相成等原理则将大大提高处方疗效；在此基础上巧妙地合用多方也是一个有效的用方途径。

Approach to the Technique of Set Formaulae Choosing and TCM Prescription Composing

Xie Ming

(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029)

ABSTRACT：Based on the principle of “syndrom-therapeutic method-formulae-drug” that are closely linked to each other and “ principal-assistant-adjuvant-guiding(PAAG)”as guide of forming prescription,the rule of choosing or composing prescription clinically was revealed in accordance with main links of forming prescription such as diffrentiating syndrom, establishing therapeutic method, choosing and modifying set formulae, deliberating drugs and the dosages, from the facts of applying set formulae in clinic. Choosing prescription directlly is conditioned by consiliency of pathogenesis between what indicated in the set formulae and the syndrom of present disease while based on principle of forming prescription such as PAAG and the experience about combining various drugs. It is very necessary for a doctor to recognize pathogenesis of set formula indication, especially progressive pattern of disease and latent pathogenesis of syndrome, comprehend the link of inherent connection among some set formulae and know well the research achivement of traditional Chinese medicine and Western medicine so as to raise the level of using set formula. It is also important to fully utilize the feature of drugs with more effective, specially functional drug matches , regularity of dosage changing and technique of producing supplemental effects by properly combining drugs opposited to each other in property to increase effect of prescription. Combining skillfully more than one foumula may be an effecient way to forming prescription too.

KEY WORDS: Prescriptions of TCM; Application of Set Formulae; Composing Prescription with Various Drugs

辨证施治是中医学中最具特色的部分, 其内容落实在临床诊疗中，就是辨证与施治两个环节间的密切联系和高度统一。据证遣药组方, 作为施治中最后、最重要的环节, 不仅集中体现出医者的学术见识, 也最大限度地反映出医者的临证经验。虽然制方原则、方药知识为医生临床组方提供了一般背景, 而医生临证时心智操作水平却对组方质量有重要影响。本文试图从中医遣药组方的临证思维这一角度, 以中医证法方药统一的学理以及临证常见的“成方化裁”和“直接组方”的组方思路为依据,通过分析临证遣药组方涉及到的主要技术环节,以揭示中医临床选方用药的某些规律。

1把握方证或病证

众所周知, 著名成方的配伍是以深入了解其所主病证的病机为前提的, 而方药配伍则体现了其对病机的高度针对性。对于多数临床医生, 尤其是那些以选方化裁为主要处方思路的医者来说, 有效利用成方至关重要。显然,对成方有关方证病机的深刻认识是临证准确进行“方剂辨证”和合理加减成方的基础。

1.1疾病转机

疾病发展变化具有随时间而变化的趋势,把握疾病发展中的转机, 审时度势而用药，则可超越通常的因症用药思路, 大大提高选方用药的水平。首先, 结合方证特点, 按病机发展规律将相关方剂依序联系, 可大大提高医生临证时的用方效率。如以肺脏为中心,按由表及里、 邪实正虚的病机演变, 将麻黄汤(风寒表实)、大青龙汤(风寒表实,里始化热)、麻杏石甘汤(表邪未尽, 肺热壅盛)、苇茎汤(肺热壅盛, 痰瘀互结, 肉腐成脓)、泻白散(热势渐退, 肺伤热伏)、补肺阿胶汤(阴伤肺燥,痰热未清)、生脉散(肺脏气阴两伤)、炙甘草汤(阴阳气血俱虚的肺痿)依序连接, 可呈现出疾病随证候演变不同阶段的治法和药味配伍变化规律, 便于临床选方加减运用。其次, 根据疾病转机, 临证可准确地“审时用药”, 如阳明腑实证选用大承气汤急下存阴; 伤寒少阳病治用小柴胡汤, 其配伍人参、甘草、大枣以防邪陷太阴。 或者 “度势用药”, 如治疗湿温病的湿热盘踞三焦气分证, 在随证方药中配用保和丸坚壁清野, 以防湿热与胃肠结滞胶结而致疾病胶着难解; 温热病营分热证治用清营汤, 其配伍金银花、连翘清透邪热, 藉邪热外透之机, 以使初入营分之热转气分而解。在脏腑调治中扶土抑木、滋水涵木、泻木肃金等法中都含有审时度势的药法技巧。

1.2潜在病机

潜在病机是指证候中无相应的症状, 但确存在于病机中、且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节。潜在病机识别与处理是辨治中的精深之处, 也是经典方剂配伍最具特色的部分。《伤寒论》小青龙汤为表寒内饮证而设, 方中表寒为新感之邪,内饮则为久伏之寒饮。虽然方证中未有明显的阳虚津乏的症状, 但寒饮系素体阳虚, 不能温化, 津液停聚所致, 而津聚为饮, 则环流滋养之津液不足。可知阳虚气弱, 津虚液乏为该证中的潜在病机。小青龙汤以麻黄、桂枝发汗散表邪, 以干姜、细辛、半夏温化寒饮, 因所用药味辛散温燥有伤阳耗液之偏, 故更佐制以芍药酸敛制麻黄、桂枝过汗伤阳, 兼助汗源, 五味子酸柔制干姜、细辛温燥伤液, 兼敛肺止咳, 实为有制之司。又如吴茱萸汤方证病机为阳虚中寒胃逆, 因其中焦阳虚不能温化水谷, 津液本已不足; 更见上吐下利, 复伤津液, 因此津伤则成为证候中的潜在病机, 这是该方中人参配大枣, 特别是重用大枣(补脾滋液,并监制吴茱萸温燥伤津)的精义所在。潜在病机的处理在方中多以佐药即佐助或佐制配伍。

1.3病证结合

病证结合包括中医病与证、西医病与中医证结合两方面。“病”常包括一个发病、进展以及转归的过程,或是随时间而变化的不同证候的连续,其中多有一个贯串病机始末的基本病理。如中医的肺痈,虽早、中、末不同阶段的病机重点不同,但均以肺热为基本病理;在西医肺炎中,炎变作为一个基本病理贯串临床各不同时期。病证结合治疗则是将疾病的共性与个性结合起来考虑,兼顾处理的一种思路，落实在临证组方中，针对基本病理与不同时期特定病机而配伍，体现在疾病连续辨治的处方中部分药味的相对稳定和变化。在中医病证结合的配伍中,不变的药味往往是方中的核心药味,如因病用药：黄疸病用茵陈，肺痈用苇茎，蛔虫用乌梅或川椒，脚气用木瓜，疟疾用常山等；因症(证)用药:腰痛肝肾虚寒用杜仲,虚热用女贞子，膀胱尿闭气寒不化用桂枝、气热用知母，劳损脊痛阳虚用鹿角胶、阴虚用猪脊髓，乳痈热结用蒲公英、寒结气结用橘叶，发疹热郁用蝉衣、寒郁用柽柳，眩晕阴虚用菊花、芝麻,阳虚用山萸肉、鹿角霜，胁痛热瘀用郁金、川楝,寒瘀用当归须、香附等。在西医病与中医证结合的配伍中,常见将中药药理作用同中医因证用药结合起来,如糖尿病表现为阳明胃热津伤证选用具有降血糖作用的白虎汤或知母与石膏,加天花粉、山药或人参。如在病证辨识各有侧重、两者不全能统一的情况下,或以药理用药为核心,参考证候而加味,如冠心病治疗以具有扩张冠脉,改善心肌缺血作用的瓜蒌薤白白酒汤为核心,结合中医证候阴阳寒热虚实加味;或以中医因证配伍为核心,佐用药味时参考药理作用,如高血压病的治疗在随证立方中加吴茱萸或青木香或钩藤等。

2重视药物配伍

前人有云“先议病,后议药”,临证当先识病固然重要,但临证用药也当讲究。一些临床疗效不好因不识药和不会用药者也为数不少。“方以药成”,方剂的功用一方面以其组成药味的药性和功用为基础,另一方面又表现出药味通过配伍而产生特殊的整体效用。临证无论是成方化裁,抑是直接组方,除了遵循“君臣有序”的制方原则外,还应重视药物配伍之技巧。

2.1一药多用

复杂疾病通常需要阶段分治,每一阶段有其主攻目标,因此阶段分治的组方应具有高度针对性,其处方用药味数不应太多。大而全的方子不仅易致用药庞杂,而且疗效不可靠。多数情况下大方是对成方作大幅度加减,或临床用药不精的结果。殊不知,大幅度加减成方,有可能破坏了原方固有的配伍关系,使原有的功效不复存在;而过多药味在一起使用时,难以避免多药性、多功用的相互牵制,限制了主药药效的发挥。其结果不仅会降低方中药味配伍的效度,而且也大大增加了临床总结和反思方剂配伍与疗效的关系的困难。

许多中药有着多方面的功用,用药简当的方剂每多充分利用一药多用的特性。首先,应选择好君药,如《伤寒论》中主治阳明表证不解,肠热下利的葛根汤,其君药葛根主入阳明,味甘