摘要目的：总结6例急性心肌梗死后室间隔穿孔的手术治疗方法与体会。方法：6例心肌梗死并发室间隔穿孔的病人，术前均经右心漂浮导管和冠状动脉造影证实。使用正性肌力药物和/或主动脉内球囊反搏维持循环。其中5例在穿孔后10 h～4周内手术，另1例在穿孔后3个月手术。术中心肌保护选择冷晶体停跳液5例，低温室颤1例。修补穿孔采用左室入路5例，右房入路1例，合并室壁瘤切除5例，冠状动脉搭桥5例。结果：手术死亡2例，分别为心功能衰竭和肾功能衰竭。术后随访2月～7年，死亡2例，其中1例为穿孔再通。其余2例心功能满意。结论：(1)室间隔穿孔多由前降支完全阻塞引起，穿孔常常发生于心肌梗死后2～4d，并常常合并室壁瘤；(2)由于病情较危重，掌握手术时机十分重要，穿孔2周以上修补穿孔者比较容易；(3)合并室壁瘤和冠状动脉病变应积极处理；(4)加强心肌保护和主动脉内球囊反搏泵的应用，能明显提高术后生存率。

中国图书资料分类法分类号R542.22

The surgical treatment of ventricular septal rupture

after acute myocardial infarction—report of 6 cases

WANG Jing-Sheng, CHEN Yu, LIU Chuan-Shou, XIE Ji-Yan WANG Xin-Sheng, CHEN Sheng-Long, et al

(Department of Cardiovascular Surgery , People's Hospital， Beijing Medical University, Beijing100044)

MeSHMyocardial infarction/complVentricular septal rupture^☆Heart surgeryMyocardial infarction/surg

ABSTRACTObjective: To analyse 6 cases of ventricular septal rupture(VSR) after myocardial infarction and their surgical treatment.Methods: For the 6 patients with VSR after myocardial infarction, Swan-Ganz catheters and coronary angiography were used to diagnose and evaluate their conditions. To maintain the hemodynamics, the inotropic agents and/or intraaortic balloon pump(IABP) were used. Operations were performed 10 hours to 3 months after perforation. In myocardial protection, cold crystal cardioplegia was adopted in 5 patients and hypothermic ventricular fibrillation in the other patient. 5 perforations were closed through left ventricle and the other through right atria. Meantime, 5 left ventricular aneurysms were removed and 5 revascularizations were carried out.Results: In the 6 cases, 2 patients died after operation, of whom 1 died from heart failure and 1 from renal failure. 2 patients died during the follow-up, of whom 1 might suffer the reopening of the perforation.Conclusion: (1) VSR was often induced by the total occlusion of left anterior descending artery and accompanied by ventricular aneurysms. (2) It may be easier to perform the operation up to 2 weeks after perforation, but it may be wise not to delay operations. (3) The accompanied aneurysms and coronary lesion should be dealed with actively. (4) The myocardial protection should be strengthened and IABP used.

（J Beijing Med Univ, 1999,31:562-564)

急性心肌梗死（以下简称心梗）并发室间隔穿孔(ventricular septal rupture, VSR)占心梗的1%～2%，占心梗后早期死亡的5%^［1］。虽不常见，但病情危重，自然病程及手术死亡率高，是临床上具有挑战性的重要问题。现就我科近年来收治的6例急性心梗后室间隔穿孔的病例进行分析。

1病例资料

6例病人均系1995年～1998年间本科住院病人，其中男性3例，女性3例，年龄54～69岁。既往均无心绞痛病史，均为急性前壁心梗。心梗距离穿孔发生时间为3～18d，心功能Ⅲ级1例，Ⅳ级3例，心源性休克2例。

全部病人均行右心漂浮导管检查，发现有不同程度的肺动脉平均压升高(26～42mmHg,1mmHg=0.133kPa)和肺小动脉楔压升高(17～32mmHg)，肺动脉血氧饱和度高于混合静脉血氧饱和度，证实心内有左向右分流的存在。

冠状动脉造影发现单支病变3例，双支病变1例，三支病变2例，其中6例均存在前降支100%阻塞。6例均发现左向右分流，明确室壁瘤存在者4例，无合并二尖瓣返流。

术前需要正性肌力药物维持血压者4例，正性肌力药物加主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump, IABP)仍不能维持血压者1例，仅1例未用正性肌力药物。

2手术方法与结果

6例均手术治疗，其中5例在穿孔后10 h～4周按急诊手术处理，另1例穿孔后3个月按限期手术处理。手术均在全麻低温体外循环下进行。均行主动脉及上下腔静脉插管。阻断升主动脉灌注冷晶体停跳液者5例，不阻断升主动脉在低温室颤下完成手术者1例。停跳时间为52～105min，体外循环时间为102～295min。

室间隔穿孔位于高位肌部1例，其余5例均位于室间隔肌部的前下方靠近心尖处。穿孔直径1.0～2.5 cm不等。除1例穿孔采取直接缝合法外，其余5例均使用涤纶片修补。同时进行室壁瘤切除5例，冠状动脉搭桥术5例，其中前降支搭桥3例，其余血管搭桥2例，移植物均为自体大隐静脉。术后使用1～3种正性肌力药物，使用IABP 4例。

手术死亡2例，术后4h死于泵功能衰竭、术后8d死于肾功能衰竭。其余病人随访2月～7年,有2例死亡，其中1例又发现心脏杂音，并反复心功能衰竭和肺部感染死亡；另1例发生肺部感染中毒性休克死亡。其余2例术后心功能改善满意。

3讨论

3.1诊断

室间隔穿孔多发生在梗死后2～4d，也有少至几小时和多至2周者^［2］，表现为血液动力学恶化和心前区杂音出现。本组6例中心衰程度不全相同，最轻的1例心功能Ⅲ级，而最重的1例穿孔后2h即出现心源性休克，紧急使用正性肌力药物和IABP仍不能维持循环。另外右心导管、超声心动图和冠状动脉造影对于诊断和确定手术方案也有重要价值。前两项尽可能在床旁完成，而冠状动脉造影对经验和技术的要求更高，特别是血液动力学不平稳的病人，应随时做好手术准备。本组中2例病人出现心源性休克，在顺利完成冠状动脉造影后直接推送手术室进行手术。

3.2病理特点

国外文献报道，源于前降支阻塞的前室间隔穿孔约占2/3，后室间隔穿孔约占1/3^［3］。本组6例病人全部为前室间隔穿孔，均有前降支100%高位闭塞。虽然国人右优势更加多见，右冠状动脉病变机会也很大，而后室间隔穿孔少见，说明其室间隔血流供应主要还是源于前降支发出的前室间隔支和室间隔穿支。Cox等^［4］总结了104例室间隔穿孔的冠状动脉病变，其中单支病变55.8%，多支病变44.2%，与本组病例中的冠状动脉病变类似。

越大的室间隔穿孔，其分流量越大，肺动脉高压显著，肺水肿严重。本组室间隔穿孔最大1例为直径2.5 cm，保守治疗阶段病情逐渐严重，导致心源性休克。另一方面，直径小的室间隔穿孔并不意味着病情一定轻，还与心梗病变的范围、程度以及患者一般状况有关。本组1例病人穿孔仅2 h就发生心源性休克。术中见室间隔穿孔只有1 cm大小，而左室前壁有5 cm×5 cm大小明显梗死区。手术返监护室后4 h迅速发生心泵功能衰竭死亡。我们体会，手术所见的室间隔穿孔大小并不与病情轻重正相关。

此外，本组中4例穿孔超过两周者，手术中发现穿孔附近有纤维组织形成，与正常心肌分界清晰，左室前壁可见明显纤维性室壁瘤形成；另外2例穿孔1周内手术者，穿孔周围组织坏死，与正常心肌分界不清，左室前壁可见到运动障碍的梗死区域，组织脆弱水肿，未见纤维瘢痕形成，但仍应按室壁瘤处理。

3.3手术时机

采用积极的内科保守治疗，仍有大约75%的病人于1月内死亡^［5］，所以公认室间隔穿孔以外科治疗为主。而外科手术治疗难点在于时机的选择。早期手术，由于心肌组织脆弱水肿，穿孔缝合有难度，容易因为缝线撕脱造成穿孔再通。过晚手术，由于持续分流的存在，心肺功能常常难以承担，病情进一步恶化，全身器官功能衰竭加重。因此过去多数学者采用内科保守治疗至两周后再手术。然而近年来更多的学者倾向于早期手术，因为延期手术增加了患者全身器官功能衰竭和心源性休克的发生率^［6］。我们体会：（1）大多数室间隔穿孔病人血液动力学及肺水肿的情况均处于不稳定的危重状态，应该早期手术；（2）术前在药物支持和IABP使用情况下短时间内可能改善病情，但不应该因此而拖延手术治疗的时间；（3）术前尽可能防止心源性休克的出现，即使出现心源性休克，也应在积极多种治疗措施维持的情况下争分夺秒进行手术，为病人争取一线生机；（4）极少数血液动力学十分稳定而无需药物支持的病人，应在严格监护下保守治疗，并按限期手术处理。

3.4缝合技术

室间隔穿孔修补后约有7%病人出现穿孔再通或<