摘要目的探讨急诊肺栓塞(PE)快速、准确、实用 的诊断方法。方法对52例确诊为急性肺栓塞的急诊患者的发病原 因、临床症状、体征、化验室检查、X线、ECG、UCG、肺通气/灌注扫描(V/Q)等进行回 顾性分析和总结。结果血气分析、D-Ⅱ聚体(D-Dimer)测定是PE 的初步筛选手段，阳性率PaO₂为65.9%；PaCO₂为53.1%；D-Dimer为70%。X线胸片可作 为提示性依据，非特异性片状阴影出现率为43.5%。ECG特异性改变(S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ)发生 率仅为3.8%，只可作为PE的参考依据。UCG能较明确地反映PE的右室负荷增加征象，肺动脉 直径增宽发生率为75%；右心室扩大94.4%；肺动脉高压64%；V/Q可作为急诊诊断PE较为可 靠的手段，阳性率达100%。结论对以呼吸困难、气短等呼吸 系统症状就诊的急诊患者，应提高对PE的警惕，按上述程序进行综合检查，可以快速、准确 、实用地对PE做出诊断。

Study of the diagnosis of acute pulmonary embolism in emergenc y ward

Li LiWang SuLi Nan

（Beijing An Zhen Hospital,Beijing 100029）

AbstractObjectiveTo research fast,accurate and practic al methods for diagnosis of acute pulmonary embolism (PE) in emergency departmen t .MethodsFifty-two cases of confirmed PE were involved i n this study.The pathogenesis,clincal symptoms,signs,lab examination,X-ray and ECG,UCG,pulmonary perfusion ventilation scanning (V/Q) and pulmonary arteriogr aphy were retrospectively analyzed.ResultsThe blood gas analysis and D-Dimer test were the primary screening methods for PE.Positive ra te of PaO₂ was 65.9%,PaCO₂ 53.1%,D-Dimer 70%.Chest X-ray scanning might on ly give some hints for the diagnosis because only 43.5% non-spective pieces of shadow occurred on the lungs.ECG spective changes (S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ) were menely 3.8%.UCG was able to clearly f eature the increased right ventricular load,in which more than 75% cases were fo und the diameter of pulmonary artery increasing,94.4% right ventricular enlargem ent,64% pulmonary artery high pressure.V/Q was a reliable method to diagnose PE in emergency department,owing to its 100% positive rate.Conclusions We should be alert of PE in patients who suffer from acute dyspnoea、 short of breath.A combination of above-mentioned methods may make a fast and ac curate diagnosis of PE.

Key wordsPulmonary embolismRadionuclide imagingE chocardiography

肺栓塞往往伴发于动静脉血栓及深静脉炎、高血压、慢性心肺疾患、脑梗塞、糖尿病、恶性 肿瘤、肾病综合征、外科术后、创伤、妊娠及介入治疗后等情况，常以急诊情况就医，因其 临床表现复杂多变，症状和体征与其它心、肺、脑疾患的特异性不明显，化验室及辅助检 查敏感性差，诊治过程中涉及专科较多，故常易发生漏诊和误诊。本文通过总结急诊收治肺栓塞患者52例临床资料，以期提出急诊过程中，快速、准确、实用可行的诊断方法 ，提高肺栓塞的诊断率，避免漏诊和误诊。

临床资料

一、一般资料

根据患者临床症状、体征、化验室检查、超声心动、X线胸片、心电图、V/Q或肺动脉造影： ①深静脉血栓形成加肺灌注显像楔形缺损^［1］；②经选择肺动脉 造影证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象^［1］；③经核素肺灌 注显像显示一个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常^［2］。具 备以上情况之 一者，确诊为肺栓塞患者52例，其中男31例，女21例，年龄12～82岁，平均47.75±13.00 岁。基础疾病为动静脉血栓及深静脉炎27例，占52%；高血压11例，占21%；慢性心肺疾患7 例，占13.4%(其中肺心病2例，肺间质纤维化1例，支气管扩张1例，先天性心脏病1例，扩 张 型心肌病2例)；糖尿病3例，占5.7%；脑梗塞3例，占5.7%；大隐静脉剥脱术后1例；骨折1 例；恶性肿瘤2例。以上病例中，高血压同时患脑梗塞2例，患糖尿病并静脉血栓1例，患腹 主动脉血栓1例。未发现明显发病诱因者4例。本组患者前三位病因与国外有关报道相似 ^［3］。

二、临床表现

52例PE患者主要临床症状为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、头晕、晕厥、心悸 、下肢胀痛等。常见体征有P₂亢进、呼吸增快、紫绀、心动过速、单侧或双侧呼吸音减低 、肺部湿性口罗音、心尖部Ⅲ/Ⅳ BSM等(表1)。

三、辅助检查

①实验室检查：检测溶栓二聚体(D-Dimer)、动脉血气分析(呼吸空气情况下)、纤维蛋白原 降解产物(FDP)、乳酸脱氢酶(LDH)；②心电图(ECG)；③X线胸片；④超声波(UCG)；⑤放射 性核素肺灌注/通气显像(V/Q)；⑥右心导管和肺动脉造影(CPA)，详见表2。

表152例肺栓塞患者的临床表现

项目 例数 % 项目 例数 % 胸闷、憋气、呼吸困难 42 80.8 P₂亢进 17 32.7 咳嗽 28 53.8 呼吸增快 14 26.9 头晕、晕厥 13 25 紫绀 6 11.5 胸痛 12 23 心动过速 10 19.2 咯血 10 19.2 单侧或双侧呼吸音减弱 7 13.5 心悸 8 15.4 肺部湿性口罗音 [ KG*2〗8 15.4 下肢胀痛 20 38.5 心尖部Ⅲ/Ⅳ BSM 2 3.8

讨论PE的临床症状和体征无特异性，呼吸系统症状常与其它一些内科疾病所致心肺功能不全难以 鉴别，而头晕、晕厥等症状又常易与脑梗塞、脑供血不足等疾病混淆。临床中如不能对 PE提高认识和警惕，常发生误诊和漏诊。

对以胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸系统症状或突发头晕、晕厥等症状就 诊的患者，尤其对患有下肢血栓或深静脉炎患者，首先应注意PE存在的可能性。在急诊过程 中，对可疑患者应按一定顺序进行检查。本组病例P_aO₂≤10.7kPa者占66%，P_aCO₂ ＜4.7kPa者占53%。其它气道梗阻性疾患的呼吸困难、二氧化碳潴留可造成P_aCO₂分压升 高，如P_aCO₂降低，可排除慢性阻塞性肺疾患，提示PE的可能。本组病例中有18例(38%)血气检查正常，故血气正常也不能除外PE。

表252例肺栓塞患者辅助检查情况

项目 异常

例数 % 化

验

室

检

查 肺动脉血气P_aO₂＜10.7kPa

(n=47)P_aCO₂＜4.7kPa

D-Ⅱ聚体(n=17)

D-Dimer＞0.3mg/L

纤维 蛋白原降解产物

(n=13)FDP＞5mg

乳酸脱氢酶

(n=40)LDH＞250U 31

25

12

8

19 65.9

53.1

70.0

61.0

47.5 ECG

(n=52) 非特异性T_V1～V4倒置或双向

完全或不完全右束枝传导阻滞

顺钟向转位或电轴右偏 29

3

11 55.7

5.8

21.1 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ具备1项以上或2项

3项均具备 38

2 73.0

3.8 X线胸片

(n=46) 片状阴影

胸腔积液

肺动脉突出

肺纹理稀疏

膈肌抬高 29