摘要目的比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心脏瓣膜置换手术患者麻醉期血液动力学和氧代谢的影响。方法20例瓣膜置换手术患者，随机分为异丙酚组(P组,n=10)和咪唑安定组(M组，n=10)。分别静注异丙酚1.5 mg·kg^-1和咪唑安定0.15 mg·kg^-1诱导,并以异丙酚2～6 mg·kg^-1*h^-1或咪唑安定0.1～0.2 mg·kg^-1*h^-1维持麻醉,两组芬太尼用法相同。局麻下插Swan-Ganz导管到肺动脉，监测麻醉期间血液动力学和氧代谢的变化。结果麻醉诱导使两组病人心率（HR）、心脏指数(CI)和氧耗指数(VO₂I)下降，平均动脉压（MAP）分别下降17.9%(P组)和12.0%(M组)，异丙酚组与咪唑安定组相比，心肺转流（CPB）前、后CI、每搏指数（SI）、左室每搏功指数（LVSWI）相对较高。肺毛细管嵌压（PCWP）和全身血管阻力指数（SVRI）相对较低。停CPB后，异丙酚组氧摄取率（ERO₂）较低，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）较高。结论异丙酚静脉复合麻醉，在转流前、后可降低前、后负荷，维持较好的心脏指数并改善氧供需平衡，对心脏瓣膜置换患者可能更为有益。

中图分类号R971；R654.2文献标识码A

文章编号1000-1492(2000)05-0360-04

风心瓣膜手术患者心脏储备功能严重降低，保持心功能和血液动力学的相对稳定及组织氧供需平衡是降低患者围术期并发症和病死率的关键。本研究旨在比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心瓣膜置换术患者麻醉期间血液动力学和氧代谢的影响，以评价两种麻醉方法的安全性。

1材料与方法

1.1一般资料择期心肺转流(CPB)下风湿性心脏病瓣膜置换手术患者20例，男8例，女12例，平均年龄39岁±8岁。心功能Ⅱ～Ⅲ级。18例患者行二尖瓣置换术，2例行双瓣（二尖瓣、主动脉瓣）置换术。无其它系统严重并发症。患者术前均服用地高辛和利尿剂。

1.2麻醉方法术前用药：吗啡0.2 mg·kg^-1,东莨菪碱0.006 mg·kg^-1肌注。麻醉诱导：随机将患者分为异丙酚组(P组)和咪唑安定组(M组)两组，每组10例。P组：经中心静脉给予芬太尼10 μg·kg^-1，维库溴铵0.1 mg·kg^-1，2 min后静注异丙酚1.5 mg·kg^-1。M组:芬太尼10 μg·kg^-1，咪唑安定0.15 mg·kg^-1，维库溴铵0.1 mg·kg^-1诱导。气管插管,纯氧机械通气，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压(P_ETCO₂)在正常范围。麻醉维持:P组用微量泵持续静注异丙酚2～6 mg·kg^-1*h^-1，M组用微量泵持续静注咪唑安定0.1～0.2 mg·kg^-1*h^-1。CPB期间持续给药，两组均用芬太尼10 μg·kg^-1*h^-1，维库溴铵0.05～0.1 mg·kg^-1*h^-1。主动脉开放后，所有患者均用微量泵静注多巴铵5 μg·kg^-1*min^-1。

1.3麻醉监测患者入手术室后常规监测心电图、无创血压和经皮血氧饱和度。开放静脉通道，以10 ml*kg^-1*h^-1速度输入乳酸林格液。局麻下行左挠动脉穿刺置管测动脉压，右颈内静脉穿刺置入7F Swan-Ganz导管至肺动脉。休息10 min后测血液动力学数据作为基础值。热稀释法测心输出量(CO)，取3次测定的平均值，且变异应＜15%。 监测并计算血液动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、右房压(RAP)、平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管嵌压(PCWP)、 心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、全身血管阻力指数(SVRI)和左、右室每搏功指数(LVSWI、RVSWI)。取挠动脉血、混合静脉血做血气分析。按公式计算氧供指数（DO₂I）、氧耗指数(VO₂I)和氧摄取率(ERO₂)^〔1〕。监测时点为：麻醉诱导前(A)、诱导注药后3 min(因药代动力学差异，P组为异丙酚注药后1 min)(B)、气管插管后2 min(C)、纵断胸骨后3 min（D）、CPB前10 min(E)、停CPB 15 min（F）、术毕(G)。

1.4统计学处理所得数据以±s表示，采用配对t检验。

2结果

2.1两组患者一般情况两组患者年龄、体重、身高、心功能状况差异无显著性。CPB与主动脉阻断时间、灌注流量、血红蛋白、鼻咽温差异也无显著性。

2.2麻醉期间血液动力学变化见表1。P组诱导后，SI和LVSWI明显降低（P＜0.05和P＜0.01），HR、MPAP和PCWP明显下降(P＜0.05)，CI、SVRI分别降低22.1%和13.2%，使MAP明显下降17.9%（P＜0.01)。气管插管后，各参数均有一定程度上升或好转。CPB前LVSWI降低。CPB前、后SVRI、MPAP和PCWP明显较低，SI、HR和CI稳定。

M组诱导后，MPAP和PCWP也明显下降(P＜0.05)，CI降低23.8%(P＜0.05),SVRI无明显降低。气管插管后，RVSWI和LVSWI进一步下降（P＜0.05和P＜0.01），MAP下降12.0%。CPB前SVRI较高，RVSWI和LVSWI均明显降低。CI较基值明显降低(P＜0.01)。

组间比较，P组CPB前、后PCWP、SVRI 相对较低，CI、SI、LVSWI 相对较高。

2.3两组病人围麻醉期氧代谢变化见表2。麻醉诱导后至CPB前,两组DO₂I、VO₂I和ERO₂均下降，混合静脉血氧饱和度(SvO₂)升高。VO₂I下降和SvO₂升高，与麻醉前基值比较差异有显著性(P＜0.05和P＜0.01)。停CPB后，P组ERO₂仍较低，SvO₂较高，组间同时点比较，差异有显著性(P＜0.05)。

表1麻醉期间血液动力学变化(±s)

项目 组别 监测时点 A B C D E F G MAP(kPa) P 11.2±0.5 9.2±0.4^**+ 10.0±0.6^* 10.0±0.8^* 9.8±0.6^** 9.3±0.7^** 10.1±0.4^* M 10.8±0.9 10.0±0.6 9.5±0.9^* 10.4±1.4 9.2±0.9^* 9.1±0.9^* 10.1±10.0 HR(beat*min^-1) P 94±9 81±5^* 83±7 80±12 86±11 79±4^** 81±6^** M 91±14 80±8^* 87±11 89±16 83±17 88±13 84±7 SI(ml*m^-2) P 34.8±4.5 30.9±5.6^* 32.4±6.2 33.8±7.6 32.1±5.8 39.3±3.0 40.6±2.8^* M 32.4±6.3 27.7±8.1 27.6±10.8 26.1±9.8 25.6±8.9 31.6±10.9 36.0±7.7 CI(L*min^-1*m^-2) P 3.26±0.44 2.54±0.65^* 2.79±0.75 2.72±0.72 2.78±0.63 3.20±0.20 3.38±0.13 M 3.04±0.59 2.32±0.33^* 2.16±0.55^** 2.22±0.68^** 2.14±0.67^** 2.68±0.65 2.92±0.47 RAP(kPa) P 1.25±0.67 1.04±0.75 1.20±0.76 1.09±0.72 1.12±0.53 0.96±0.43 0.99±0.35 M 1.23±0.71 1.09±0.55 1.08±0.49 1.17±0.57 1.09±0.59 1.15±0.23 0.96±0.25 MPAP(kPa) P 3.97±0.57 3.28±0.33^* 3.15±0.68 3.04±0.25^* 2.69±0.44^** 2.91±0.33^** 3.07±0.60^** M 3.91±0.68 3.10±0.43^* 3.87±0.99 2.91±0.96 3.31±0.96 2.85±1.09 2.72±0.76^* PCWP(kPa) P 2.48±0.89 1.75±0.65^* 1.95±0.67 1.73±0.67^** 1.68±0.45^* 1.55±0.31^* 1.65±0.36^* M 2.23±0.68 1.79±0.48^* 1.97±0.61 2.07±0.83 2.19±0.68 2.11±0.72 1.87±0.91