摘要目的探讨纤维结肠镜在原因不明的急性下消化道出血术中的应用价值。方法采用术中纤维结肠镜检查原因不明的急性下消化道出血8例。结果2例诊断为升结肠血管畸形，作右半结肠切除；1例肝曲粘膜慢性炎，作右半结肠切除；1例盲肠炎，作盲肠切除； 1例回肠溃疡伴出血作回肠部分切除；2例溃疡性结肠炎，保守痊愈；1例为非手术范围内的横结肠息肉，作内镜下息肉电切除。全组病例除1例溃疡性结肠炎术后6个月复发又治愈外，均止血成功。无并发症发生。结论术中肠镜应用，对处理原因不明的急性下消化道出血是一种安全有效的方法。

中图分类号R573.2；R656.9文献标识码A

文章编号1000-1492(2000)05-0389-02

急性下消化道出血的病因及部位有时难以确定，有些病例甚至手术时仍不能明确原因。近年来作者采用术中介入内镜检查 8例该类病人，全部明确诊断并作了相应处理，获得了满意的止血效果。

1临床资料

1993年12月～1999年6月，我科收治急性下消化道出血患者97例，原因不明者36例(37%)，内有急诊剖腹探查 26例。其中8例不能明确诊断，术中借助纤维结肠镜检查均明确诊断。8例临床资料见表1。

2操作方法

采用Olympus CF-LB3R(全长型）、CF-IT10IF-30I（中长型）纤维结肠镜，UES2高频电仪及其附件。术前生理盐水清洁灌肠。麻醉成功后，取截石位。剖腹探查后，若需要借助内镜检查，内镜医师先行扩肛排出积血，血块多即插入硬质乙状结肠镜清除血块，继之插入纤维结肠镜15～20 cm；外科医师在腹腔内引导下徐徐进镜，当通过脾曲和肝曲时，手术者按压乙状结肠防袢及结圈，并轻柔触摸镜端，循腔进镜即达回盲部。若检查小肠，宜用全长型内镜，手术者控持镜端通过回盲瓣，再以手捏住镜端将小肠逐段拉直，肠管均匀地套上镜身，可直达屈氏韧带下20～30 cm处。借助镜端冷光源在肠壁内外透照和稍注气吹涨肠管进行检查，吸净肠内液体并冲洗肠腔，每5～10 cm一段缓慢地退镜仔细观察，发现病变时在浆膜上缝线作标志。检查结束之前，吸出肠腔气体。

3结果

8例术中纤维结肠镜检查，6例作了根治性肠切除，其中1例经纤维结肠镜摘除息肉（非手术切除范围内）；另2例为溃疡性结肠炎（UC)未作肠切除，用药物治疗，其中1例经切除阑尾的残端置入硅胶管注入止血剂。8例均获得迅速止血效果。1例术后半年死于肾功能衰竭，1例UC患者术后2年又复发，用药物控制。另6例术后4个月～6年未再出血。本组剖腹探查有6例无异常发现（6/26，20.1%）；1例术中探查时发现与术前诊断不符，需查明病因及范围(1/26，3.8%)；1例需确定非手术范围内的肠管有无出血（1/26，3.8%)。皆在术中借助内镜检查获得满意的效果。

4讨论

急性下消化道出血在未查明出血原因而又无法用药物等非手术方法控制出血时，只能剖腹探查治疗。下消化道出血，因肠管长，盘踞于腹腔中、下腹部，小肠和游离的结肠游离度和活动度大，肠管易相互重叠，致常规诊疗技术受限，而且小肠又是目前内镜难以到达部位，加之引起出血的原因甚多，某些病变出血又缺乏症状或无特异性，致使诊断困难。成功的手术治疗往往取决于出血病灶的精确定位。如何能尽快查明出血病变所在，有时很困难。术中内镜介入协助消化道出血的定位已成为一种有效方法，既可定位又可定性，内镜探查包括术中切开肠管肠镜置入法及经口或经肛纤镜插入术中诱导法。前者比较传统，有一定局限性，且可以使腹腔造成污染之弊。后者比较安全，全面系统，一般很少遗漏病灶，也比较先进，首先由Lau报道^〔2〕。Mendaly也主张采用此法,并指出借助内镜冷光透照肠壁能发现血管扩张,此法可直接看到用其他方法(如血管造影、SPECT)不能发现的出血病变,故有助于确定手术切除范围。有人^〔2〕曾对选择性血管造影、血管内注射美蓝及术中肠镜检查3种方法对出血病灶定位的效果进行比较 ，结果表明术中肠镜检查效果最佳。目前认为，术中内镜检查是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达83%～100%^〔4〕。本组有1例反复便血2年余的病例，术中探查无法明确病变，经术中介入内镜检查提示为回肠溃疡伴出血，作了回肠部分切除，效果满意。

表18例术中纤维结肠镜诊治资料

序号 性别 年龄(岁） 临床表现 术中肠镜诊断 处理方法 病理 结果 1 女 60 间歇性血便5年，外院剖腹探查阴性，行脾切除术后再出血 升结肠血管扩张 右半结肠切除 升结肠血管畸形 6年未再出血 2 男 64 反复便血5年，各种检查无异常发现 升结肠血管畸形 右半结肠切除 升结肠血管畸形 4年未再出血 3 男 74 肾功能衰竭，住院期间便血2个月，SPECT示肝曲出血 肝曲粘膜糜烂出血伴升结肠息肉 右半结肠切除 肝曲粘膜慢性炎伴升结肠息肉 6个月后死于肾功能衰竭 4 女 61 反复便血2年合并风湿性心脏病，SPECT示小肠出血 慢性回肠溃疡出血 回肠部分切除 回肠溃疡伴出血 5年未再出血 5 男 40 阑尾术后3月，便血、晕厥 盲肠粘膜出血 盲肠切除 盲肠粘膜炎 1年半未再出血 6 女 68 反复血便2年 慢性溃疡型结肠炎（活动期） 经切除阑尾残端置管注入止血药 符合溃疡性结肠炎 术后2年复发，治疗后4年未再出血 7 男 72 肺部感染，急性血便，腹胀、腹痛8天，内镜示乙状结肠癌伴狭窄 慢性溃疡型结肠炎（活动期） 内镜活切，口服5-ASA 慢性溃疡性结肠炎（活动期） 4个月未再出血 8 男 28 血便6天伴晕厥，肠镜示直-乙状结肠多发息肉 直-乙状结肠多发息肉，横结肠息肉2枚 直-乙状结肠切除，内镜下横结肠息肉电切除 直-乙状结肠多发息肉，横结肠息肉 1年半未再出血

肠道血管畸形病因迄今尚未完全明了，有人认为肠道血管畸型多见于50岁以上者，可能与血管退行性变有关，好发部位为回盲部及升结肠。本组有2例血管畸型，年龄均＞50岁，都位于升结肠。

经腹治疗大、小肠多发性息肉时，术中使用肠镜摘除小的息肉可免于肠壁多个切口和不必要的肠段切除，同时该法避免了术中仅凭手摸探查切除肠道息肉常使息肉遗漏、一部分病人需反复剖腹的缺点，且并发症小；另一方面可发现多原发癌。本组1例直、乙状结肠多发息肉、横结肠息肉，行直-乙状结肠切除，横结肠息肉镜下电切除2枚,疗效满意。

炎症性肠病中的UC最常引起下消化道出血，大多数UC出血可以自行停止，再发出血大约为5%。本组有2例术中肠镜检查示UC，其中1例术前曾诊断为肠癌，术中明确为UC，均经药物治疗而痊愈；另1例术后半年再发出血，经保守而愈。

结肠粘膜慢性炎症侵犯血管可引其下消化道出血，通常用一般的保守治疗方案疗效不佳，本组各有1例肝曲及盲肠粘膜慢性炎症伴出血的患者，分别作了右半结肠及盲肠切除，效果满意。

我们体会术中经肛门插入内镜可简化操作且不会造成内镜经手术野插入肠腔内所招致的污染。术中内镜检查可直接看到用其他方法不能发现的出血病变，定位精确，切除范围恰到好处，可推广使用。

作者简介：戴恒兵，男，32岁，主治医师

参考文献

1Lau WY, Wong SY,Yuen WK et al. Intraoperative enteroscopy for bleeding angio-dysplasias of small intestine. Surg Gynecol Obstetrics,1989;168(4)：341～344

2Lan WY, Nies C, Barth P. Intraoperative fibreoptic enteroscopy for bleeding lesions in the small intestines. Br J Surg, 1986;73(3)：217～218

4江艺. 小肠疾病诊断新进展. 临床外科杂志，1998;6(1):8～9?

2000-03-02收稿

2000-07-05修回