摘要目的探讨彩色多普勒超声心动图(CD-UCG)在心血管外科术后应用双相气道正压(BiPAP)呼吸机的指征选择上的指导价值。方法借助CD-UCG术前测定53例心血管外科病人有关参数。按照正常值分为异常组和对照组。观察两组病例术后应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗后动脉血气有关参数的变化以及两组病例之间的动脉血气改善的相关分析。结果异常组血氧饱和度、血氧分压以及二氧化碳分压的改善具显著统计学意义。两组上述参数改善之相关分析差异有显著性。结论彩色多普勒超声心动图在心血管外科术后需BiPAP治疗的病例选择上具一定的指导价值。

中图分类号R332.3；R563.8；R540.45

文献标识码A文章编号1000-1492(2000)04-0304-02

自1993年深圳市孙逸仙心血管医院在国内首次将双相气道正压(BiPAP)应用于心血管外科病人术后的辅助通气治疗以来^〔1〕，BiPAP已更广泛地应用于心血管病人围手术期的通气支持。本研究采用术前测定病人的CD-UCG值作为术后应用BiPAP的筛选标准，以期进一步确定应用BiPAP的指征。

1对象和方法

1.1对象53例病人分为两组。异常组：28例，男11例，女17例，年龄23～72岁，平均44.2岁±8.23岁；冠状动脉旁路移植术(CABG)5例，二尖瓣置换术(MVR)和(或)主动脉瓣置换术(AVR)21例，CABG+MVR和(或)AVR 2例；心功能(NYHA)Ⅱ级8例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例；心脏X像心胸比率0.59～1.00；全组病例术前均有程度不同的气促胸闷。对照组25例，男13例，女12例，年龄25～62岁，平均42.8岁±7.2岁；CABG 4例，MVR和(或)AVR 21例；心功能Ⅱ级21例，Ⅲ级4例，心胸比率0.46～6.21；8例病人术后有轻度气促胸闷。

1.2方法术前测定53例病人CD-UCG如下参数以左房内径(LAD)38 mm，左室舒张末内径(LVDD)55 mm，左室射血分数(LVEF)50%为上限标准；一项或一项以上异常者归为异常组，其余归为对照组(表1)。BiPAP治疗参数：通气模式S/T，呼吸比1∶2，旁路给氧5～6 L*min^-1，吸气末气道正压(IPAP)与呼气末气道正压(EPAP)等参数见表2。应用BiPAP前后，分别测定动脉血气有关参数：pH值、氧分压(PaO₂)、二氧化碳分压(PaCO₂)、氧饱和度(SiO₂%)、碳酸氢根(SB)及剩余碱(EB)。分别观察各组BiPAP治疗前后上述参数的变化以及二组之间应用BiPAP治疗后上述参数的变化，并加以统计学分析。所用主要设备：美国ACUSON 128×P/10c超声显像仪，美国BiPAP S/T-D(30)通气支持系统，美国NOVA Ⅳ型血气分析仪。

表1两组病例术前CD-UCG有关参数(±s)

组别 n LAD(mm) LVDD(mm) LVEF(%) 异常组 28 47.2±5.2 56.8±6.1 42.8±4.8 对照组 25 34.4±3.3 45.3±5.3 67.7±4.6

表2两组病例术后应用BiPAP有关参数(±s)

组别 n IPAP(kPa) EPAP(kPa) 通气时间(h) 异常组 28 1.38±0.53 0.53±0.09 68.2±17.3 对照组 25 1.27±0.61 0.44±0.05 67.3±16.8

2结果

见表3～5。

3讨论

美国伟康公司的BiPAP呼吸机以无创、鼻面罩及呼吸双相正压通气等新特点于1989年首次应用于临床^〔2〕。1993年作者在国内率先应用于心血管外科术后病人的重症监护。Ishikawa等^〔3〕报道对照组心脏术后应用BiPAP可减少气管插管带管时间。Rathgeber等^〔3〕的对比研究表明心脏术后病人整个呼吸周期中非限制性自发通气的合理性。甚至提出可替代其它类型的有创呼吸机。

表3异常组BiPAP治疗前后动脉血气变化(±s，n=28)

时间 pH PaO₂(kPa) PaCO₂(kPa) SB(mmol*L^-1) EB(mmol*L^-1) SiO₂(%) 治疗前 7.41±0.03 7.4±2.3 6.8±0.4 31.2±3.2 7.8±2.9 69.8±3.4 治疗后 7.46±0.01 17.8±3.6 4.5±0.5 31.7±2.8 6.9±3.1 98.0±2.1 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表4对照组BiPAP治疗前后动脉血气变化(±s，n=25)

时间 pH PaO₂(kPa) PaCO₂(kPa) SB(mmol*L^-1) EB(mmol*L^-1) SiO₂(%) 治疗前 7.39±0.13 13.2±3.1 5.9±0.3 31.4±2.1 7.5±3.2 88.9±2.7 治疗后 7.43±0.02 17.1±2.8 5.7±0.4 31.6±2.9 7.2±2.8 97.1±3.1 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5两组病例治疗前后动脉血气变化(±s，n=53)

时间 pH PaO₂(kPa) PaCO₂(kPa) SB(mmol*L^-1) EB(mmol*L^-1) SiO₂(%) 治疗前 0.05±0.01 10.4±1.3 2.3±0.1 0.5±0.2 0.9±0.2 29.2±1.1 治疗后 0.04±0.01 3.9±0.3 0.2±0.1 0.2±0.1 0.3±0.1 8.2±1.0 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

然而迄今对于此类病人应用BiPAP的指征确定和疗效评估并不十分明确，是目前需要进一步探索的新课题。通常是参考病人吸烟史、年龄、术前症状、心功能、术中循环阻断时间、病人脱离呼吸机后的临床表现、动脉血气和床旁胸部X片等。Kirklin等^〔5〕就再次机械通气的指征建议：病人呼吸浅快，不能排痰，虽然SiO₂增加，但仍伴有低氧血症，心排量下降，则需要再次辅助通气。作者参考上述因素同时，提出应依据病人术前CD-UCG的有关参数，如：LAD、LVDD及LVEF等。由表2可以看出：应用BiPAP时，IPAP、EPAP与通气时间在两组病例差异无显著性。由表3可见：应用BiPAP前后的动脉血气检测，PaO₂、PaCO₂及SiO₂的变化有统计学意义。在表5中，两组之间应用BiPAP的改善比较，PaO₂、PaCO₂及SiO₂差异仍具有显著性。由此可以认为CD-UCG上述有关参数在心脏术后应用BiPAP治疗的指征上具有指导性、切实性及简捷性等特点。

作者简介：宋红，女，36岁，主治医师

参考文献

1，谭敏，沈宗林，计乐群等.BiPAP呼吸机临床应用论文集.北京：中华结核和呼吸杂志编委会，1995：61

2，许仁和，吴少胜主编.机械通气治疗学.青岛：青岛海洋大学出版社，1993：102～103

3，Ishikawa S,Ohtaki A, Takahashi T et al. Availability of nasal mask BiPAP systems for treatment of respiratory failure after cardiovascular surgery. J Cardiovasc Surg(Torino),1997;38(6):611～613

4，Rathgeber J, Seborn B, Falk V et al. The influence of controlled mandatory ventilation (CMV),intermittent mandatory ventilation(IMV) and biphasic intermittent positive airway pressure(BiPAP) on duration of intubation and consumption of analgesics and sedatives. A prospective analysis in 596 patients following adult cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol,1997;14(6):576～582

5，Kirklin JW, Barratt-Boyes BC.The subsystems during early convalescence after cardiac surgery. Cardiac Surgery. 2nd,USA:Churchill Livingstone,1993:211～312

2000-04-04收稿，2000-06-20修回