摘要目的寻找减少或消除食管癌切除术后乳糜胸发生率的有效方法。方法随机选取45例(A组)食管癌患者，在食管癌切除加胃-食管残端吻合时， 一期行预防性低位胸导管结扎术(第8胸椎水平以下)；另92例(B组)作对照组，仅做食管癌切除加胃－食管残端吻合术。结果两组患者在术后乳糜胸发生率(A:1/45；B:9/92，P=0.03)、术后48 h胸腔引流量〔第1个24 h:A:(254.33±45.15)ml，B:(493.61±76.67)ml；第2个24 h:A:(141.11±25.53)ml,B:(323.39±58.17)ml;P＜0.05)〕、3天内拨管率(A:94.78％;B:62.21％,P=0.001)、并发症(A:3/45，B:0/92,P=0.034)以及随访锁骨上淋巴结转移(A:0/45，B:9/92,P=0.03)等方面有统计学意义。结论术中行预防性低位胸导管结扎术可明显减少甚至消除食管癌患者术后乳糜胸的发生。

中图分类号R735.1

文献标识码A文章编号1000-1492(2000)03-0208-04

Clinical study of preventing chylothorax by ligation of

thoracic duct during resection of esophageal carcinoma

Chai Huiping,Liu Xiao,Ge Jianjun et al

(Dept of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of

Anhui Medical University, Hefei 230022)

Abstract Objective To find out a good method to reduce or eliminate the chylothorax after resection of esophageal carcinoma. Methord 45 patients of the esophageal carcinoma (Group A)who were, at random, elected had been undergone the ligation of thoracic duct( Low level: under the 8th thoracic vertebrae) during resection of esophageal carcinoma and esophagogastrostomy, while the other 92 patients of the esophageal carcinoma(Group B)had only been operated the resection of esophageal carcinoma and esophagogastrostomy. Results There were statistical significances between Group A and B on the incidence rate of the chylothorax after operation(A:1/45;B:9/92,P＝0.03) , thoracic drainage within 48 h(the first 24 h:A:254.33 ml±45.15 ml,B:493.61 ml±76.67 ml;the second 24 h:A:141.11 ml±25.53 ml,B:323.39 ml±58.17 ml;P＜0.05),the decannulation rate within 3 days (A:94.78%;B:62.21%,P=0.001) ,complication(A:3/45; B:0/92, P=0.034) and cancer metastasis of supraclavicular lymph nodes (A:0/45;B:9/92,P=0.03) by follow-up. ConclusionThe preventive ligation of thoracic duct during resection of esophageal carcinoma can indeed reduce or eliminate the incidence rate of the chylothorax after operation.

MeSHesophageal neoplasms/surgery; thoracic duct/surgery; chylothorax/etiology

乳糜胸是食管癌患者术后常见的严重并发症之一，如不积极采取有效的治疗措施，患者常因呼吸循环衰竭和营养、免疫功能障碍而死亡。由于胸导管与食管有着特殊的解剖学关系，食管癌切除术后乳糜胸的发生率,国外^〔1～3〕报道为0.42%～4.00％，国内^〔4，5〕报道为0.40%～2.60％， 我科以往为3.10％(根据科内统计资料)。自从Lampson 1948年首次应用胸导管结扎术预防食管癌患者术后乳糜胸的发生并获得成功以来，国内常有人将此方法用来作为预防食管癌术后患者乳糜胸发生的重要措施^{〔4，6，7〕}。近年来国外的各类报道^{〔1，2，8，9〕}亦均强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性。为进一步探讨此方法的临床效果，我们特进行了本临床实验，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料1996年8月～1998年8月，我们采用单盲法(即住院总医师在不知道实验情况下，安排患者住院床号)加严格随机分组法(按床号) 将病员分为实验组(A组)和对照组(B组)，年龄50～59岁，平均54岁。A组共45例(上段癌2例；中段癌30例；下段癌13例)，其中男42例，女3例，在食管癌切除术后胃－食管残端吻合术前或术毕关胸前常规行预防性低位胸导管结扎术。B组共92例(上段癌10例;中段癌51例;下段癌31例)，其中男82例，女10例，只单纯做食管癌切除加胃－食管残端吻合术。临床观察的资料，两组数据比较用t′检验，两组率比较用Fisher精确概率法检验。

1.2食管癌手术方法不论是A组,还是B组患者,均采用左开胸(或右开胸)食管癌切除加局部淋巴结清除再加胃－食管主动脉弓上或(超)胸顶器械(GF-Ⅱ型管状吻合器)吻合术。

1.3预防性胸导管结扎术的手术方法和结扎力度A组患者， 在术中准备行胃－食管残端吻合重建前或术毕关胸前,常规暴露后纵隔，一般在膈主动脉裂孔(第10胸椎) 以上至第8胸椎(常在第8胸椎水平,所谓“低位”) 用小直角钳钝性分离主动脉右、脊柱前、食管后、奇静脉左之间的组织，分离时，最好能看见乳白色串珠状的胸导管(最大直径可达1.0 cm以上，分离时，应特别小心，不要弄破粗大的胸导管)，若组织粘连严重，并非一定要绝对强调看清楚胸导管(以免反复分离造成胸导管的破裂损伤) ，用7^#丝线双重大块集束结扎，而且结扎线的张力不要过松(未扎住)，也不要过紧(切割)。结扎处以远的破口或断端可不予处理。

2结果

分别对A、B两组患者进行围术期临床观察、EKG检查、乳糜尿测定(术前及术后第1天)以及随访观察(锁骨上淋巴结转移、吻合口复发)，具体观测结果如下。

2.1A、B两组患者术后乳糜胸发生率比较差异有显著性，A组发生率明显低于B组(见表1)。

2.2A、B两组患者术后48 h平均胸腔引流量以及3天内拔管率比较差异有显著性，A组引流量明显少于B组，而拔管率则明显高于B组(见表2)。

表1A、B两组术后乳糜胸发生率比较

组别 n 发生乳糜胸例数 乳糜胸发生率(％) A 45 1 2.22 B 92 9 9.78 合计 137 10

Fisher精确概率法检验，P=0.03

表2A、B两组术后48 h胸腔引流量(±s)及3天内拔管率比较

组别 n 第一个24 h平均

引流量(ml) 第二个24 h平均

引流量(ml) 3天内拔管率(％) A 45

254.33±45.15^*

141.11±25.53^**

94.78^*** B 92 493.61±76.67^* 323.39±58.17^** 62.21^***

t′检验，t′₁=22.90,^*P＜0.05; t′₂=25.46,^**P＜0.05;Fisher精确概率法检验,χ²=17.305,^***P=0.001

2.3A、B两组患者术后并发症的发生情况A组患者共发生“心房扑动”、“奇静脉破裂大出血”及“乳糜尿”各1例，总的并发症发生率为6.67％；B组未发生此类并发症，经Fister精确概率法检验，P＝0.034，差异有显著性，A组高于B组。

2.4A、B两组患者术后1年随访结果B组患者共发生9例左锁骨上淋巴结转移，发生率为9.78％，A组未发现有锁骨上淋巴结转移，经Fisher 精确概率法检验，P＝0.03,差异有显著性，A组明显低于B组；均未发生吻合口复发。

3讨论

3.1预防性胸导管结扎术的可行性依据

3.1.1解剖学依据其一，胸导管有丰富的淋巴侧支循环。杨春林等^〔10〕在研究局部解剖时指出，任何一个水平胸导管结扎，均不至于发生近端乳糜液的外漏(高压外漏)。这是胸导管结扎术在预防食管癌术后乳糜胸发生的最基本的理论依据。其二，胸导管有较完整的辨膜系统。寇仁业等^〔11〕经临床实验得出结论：低位胸导管结扎后，即使不处理术中操作所致的胸导管破口或远端断端，亦不至于发生结扎点以远的胸导管内的乳糜液回流外泄。

3.1.2临床依据术中预防性胸导管结扎术采用之前，患者发生了乳糜胸，绝大部分都要经过再开胸行胸导管破口处缝合术或胸导管结扎术来解决保守治疗无效的乳糜胸问题。不论是缝合还是结扎胸导管，在客观上已经阻止了近端胸导管内的淋巴液的回流，其近端淋巴液正是通过胸导管丰富的侧支循环而流向静脉系统的。Orringer等^〔12〕通过临床实验，也提出这种“反证有效”的思想。我们的实验也说明了预防性胸导管结扎的可行性。

3.2预防性胸导管结扎术应注意的事项

3.2.1预防性胸导