摘要目的分析立体定向放射外科（SRS）诱导放射性脑水肿的危险因素。方法回顾性分析接受X刀治疗且有完整影像学随访资料的病人67例，分成两组：水肿组（22例）、对照组（47 例），采用单因素分析（χ²或Wilcoxon秩和检验）和logistic回归分析方法分析年龄、性别、肿瘤体积、最大剂量、边缘剂量、肿瘤位置、靶点数目、10 Gy剂量覆盖的体积及随访时间对治疗后脑水肿的影响。结果单因素分析提示肿瘤体积、10 Gy等剂量线所包括的体积和最大剂量在两组间有差异显著性（P＜0.01）；多因素分析表明边缘治疗剂量对X刀诱导脑水肿的贡献最大（OR=1.73 ），其次为肿瘤体积（OR=1.11）。结论在SRS诱导脑水肿的诸多因素中，边缘剂量和肿瘤体积是相对重要的危险因素。

中图分类号R742；R812

文献标识码A文章编号1000-1492(2000)03-0205-03

Risk factor analysis of SRS-induced brain edema

Yu Yongqiang，Sun Yehuan，Li Hanjie et al

(Dept of Radiology,The First Affilated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)

AbstractObjectiveTo probe the relative important risk factors in SRS-induced brain edema. Methods67 cases treated with LINAC radiosurgery who have complete imaging follow-up date were divided into 2 groups:edema and nonedema group.Single factor(Chi sqaure or Wilcoxon rank sum test) and Logistic analysis were used to analyse the role of age,sex,the volume of tumor,the volume covered by 10 Gy isodose line,peripheral dose, maximal dose,and the following time in SRS-induced brain edema.Results Single factor analysis indicated that there was great difference in such parameters as the volume of tumor,the volume covered by 10Gy isodose line and maximal dose between edema and nonedema group,while Logistic analysis demonstrated that peripheral dose(OR=1.73)had the greatest contribution to the brain edema,followed by the volume of tumor(OR=1.11). ConclusionAmong various factors,peripheral radiation dose and the volume of tumor are relatively the two important risk factors.

MeSHradiosurgery/adverce； brain edema/etiology

自Leksell采用立体定向治疗颅内肿瘤以来，全世界已有数万人接受了立体定向放射外科(SRS)治疗，尤其是直线加速器放射外科治疗广为临床关注。但是，限制其广泛临床应用的一个重要原因是其副作用，放射性水肿就是其中重要原因，探讨与立体定向放射外科治疗后脑水肿有关的危险因素是预防X 刀治疗并发症的关键，同时也有利于影像学诊断与鉴别。

1材料与方法

1.1研究对象选择接受X刀治疗有完整影像学随访资料的病人67例，男性43例、女性24例，年龄范围7～73岁，平均年龄43.2岁。良性肿瘤25例，恶性24例、血管畸形18例。

1.2治疗方法X刀治疗前，局部麻醉下安装定位基础环，然后CT定位增强扫描，病灶处层厚1.5 mm, CT定位资料输入治疗计划系统（Fisher ，德国），模拟治疗计划，确定靶点坐标，规划放射剂量，用Varian 600 C直线加速器实施治疗计划，放疗后3天出院，每3月随访1次(CT或MRI)，随访时间6～26个月，平均13.8月，全部病例随访2次或2次以上。

1.3参数定义①肿瘤体积(V) 由计算机根据勾画的病灶轮廓计算; ②10 Gy等剂量线所覆盖的体积(V₁₀) 由剂量体积直方图推算;③最大剂量(D_max) 系肿瘤内部所接受的最大辐射量; ④边缘剂量(D_p) 指80%的等剂量线剂量; ⑤肿瘤部位: 皮层为浅、白质为深；⑥肿瘤类型分良性肿瘤、恶性肿瘤和血管畸形三种；⑦病人年龄；⑧性别; ⑨靶点数目；⑩随访时间。

首先对资料进行单因素分析，所有指标均采用χ²或秩和检验，对单因素分析有意义的参数再进一步进行Logistic回归分析，单因素分析软件为Epi Info （6.02） 、Logistic分析采用上海肿瘤研究所研制的Epipac(2.00)软件在PC-486机上完成。

2结果

2.1水肿发生率67例病人X刀治疗后22例瘤周脑水肿加重或新出现明显水肿，水肿总体发生率为32.8%（22/67）, MRI T2WI表现为瘤体周围片状高信号沿白质分布，CT表现为片状低密度区。其中最早出现时间为术后1月，53%发生于术后6个月，70%发生于术后9个月以前, 水肿通常在12个月达到高峰, 以后逐渐减轻, 给予类固醇激素和脱水治疗后可明显减轻其高颅压症状, 2例水肿严重, 表现为一侧半球广泛水肿, 保守治疗无效, 后经手术开颅处理，手术证实肿瘤坏死和瘤周渗出。

2.2单因素分析水肿组与对照组的各参数经χ²或秩和检验发现，水肿组肿瘤体积、10 Gy剂量线覆盖的体积和最大剂量明显高于对照组,同时将两组间10 Gy覆盖的体积与肿瘤体积的差值也进行了检验，结果显示差异有显著性(P＜0.01),两组间在肿瘤部位方面也有差异，但因病例数相对较少差异无统计学意义，其余各项参数两组间无差异显著性（表1）。

2.3多因素分析将瘤周水肿作为因变量（Y），以肿瘤体积（X₁）、10Gy剂量线覆盖的体积（X₂）、最大治疗剂量（X₃）、边缘剂量（X₄）、肿瘤部位（X₅）、类型（X₆）、病人年龄（X₇）、性别（X₈）、靶点数目（X₉）和随访时间（X₁₀）作为自变量，进行logistic回归，变量进入方程的概率标准为0.05、变量排除方程的概率标准为0.1。得出的方程为Y=-10.9+0.55X₄+0.10X₁。

表1水肿组与无水肿组单因素分析结果V，V₁₀，V-V₁₀和D_max比较

组别 n V(ml) V₁₀(ml) V₁₀-V D_max(Gy) M 范围 M 范围 M 范围 M 范围 水肿组 22 21 3～60 29.8 3.5～82.3 11 19～27 25 21～40 无水肿组 45 8.6 0.7～54 16.8 2～64 8 1～16 22 18～30 秩和检验P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

方程中的变量见表2，从回归方程分析可见边缘辐射剂量对水肿的贡献最大，其次为肿瘤体积。

表2logistic回归的配合结果

变量 B P值 OR X₁ 0.10 0.002 1.11 X₄ 0.55 0.012 1.73 B₀ -10.9

3讨论

立体定向放射外科的基本方法是通过立体定向确定靶点，依靠计算机控制聚焦照射，使靶区内接受一次性极量照射，而病灶周围正常组织受量锐减，从而达到破坏病灶和保护周围正常组织的目的。理论上放射性损伤的发生应该很少，但实际工作中却常有发生，并发症的发生也限制了立体定向放射外科的广泛应用,探索与并发症有关的危险因素对预防并发症的发生、发展致关重要。

3.1SRS诱导脑水肿的病理机制有关立体定向放射外科诱导脑水肿的报告^〔1～4〕已不鲜见，但其发生的确切病理机制并不十分清楚。Levin等^〔5〕研究发现单次大剂量治疗和常规外照射不同，可刺激引起血管活性物质（组织胺、慢反应物质等）释放，导致血管通透性增高。单次大剂量照射还可诱导血管炎而增加肿瘤血流，加重皮质盗血进而加重脑水肿。此外，还有作者认为SRS诱导脑水肿与皮层静脉损伤致静脉回流受阻、肿瘤坏死后毒性反应、放射性白质脱髓鞘改变等因素有关。

3.2与SRS诱导脑水肿有关的危险因素Flickinger等^〔6〕研究发现，相对于颅脑肿瘤，血管畸形放射外科治疗后的危险性较高，两者SRS术后影像学改变的发生率分别为31%和8%，χ²检验有差异显著性，但多元逻辑回归分析无统计学意义。本研究发现无论是血管畸形与良、恶性肿瘤，还是良、恶性肿瘤之间，单因素、多因素分析结果均提示SRS诱导的脑水肿与病变类型无关。有研究认为，血管畸形并发症危险性较高的原因是血管畸形周围全部是正常脑组织，而且多数畸形血管又位于脑组织的关键部位，正常脑组织尤其是关键部位的正常脑组织对放射线的耐受性较低，因而易出现放射性损伤。另外一个重要的原因是，多数作者在行AVM治疗时，靶点定位均是根据血管造影，而血管造影图象实际上是二维而非三维，因此，正常组织受过量照射在所难免。

Voges^〔3〕就AVM放射性损伤的危险因素进行了Cox<