图分类号R644

文献标识码A文章编号1000-1492(2000)02-0160-02

1998年5月8日，我市境内发生一起客车内火药爆炸特大交通事故，当场死亡8人， 18人烧伤，其中重度烧伤1人（面积35%）、特重烧伤17人（面积＞ 50%或Ⅲ度烧伤＞30%）。因地处偏远，伤员于事件发生后2 h全部就近送入我院，经抢救治疗治愈9例。

1材料与方法

1.1病例资料18例患者情况按成活与死亡分两组进行分析，见表1。

表118例烧伤患者情况及分组(±s)

分组 n 性别(男/女) 年龄

(岁) 烧伤总

面积(%) Ⅲ度烧伤

总面积(%) 合并症 并发症 入院时

间(h) 住院时间

(d) 休克 呼吸道烧伤 败血症 创面脓毒症 肾衰 胃肠反应 成活组 9 7/2 32.0±9.5 63.7±17.3 18.8±20.0 6 1 5 5 1 2 40.7±21.0 死亡组 9 7/2 36.8±11.2 86.3±14.7 44.6±15.2 9 7 6 5 1 3 2 12.6±10.9

1.2治疗方法

1.2.1抗休克补液患者入院后均立即行静脉切开或留置针穿刺，建立快速的静脉输液通道，按上海瑞金医院的补液公式估算输液量。由于本院临时缺少大量的胶体，第1个24 h主要以晶体液（平衡液）为主，胶体以低分子右旋糖酐和白蛋白代替，晶胶之比约为2∶1，并根据休克的严重程度及纠正情况调整补液的质、量和速度，以维持每小时尿量在50～70 ml以上，见表2。第2个24 h的输液量按第1个24 h实际输入量的1/2～2/3给予。 18例经快速补液后，休克症状在短时间内均获得改善，后因不适当的清创导致8例患者休克再加重，虽经加强复苏治疗，还是有3例死于休克，其他均平稳度过。

表218例烧伤患者抗休克治疗一览表(±s)

分组 n 伤后第1个8 h 伤后第2个8 h 伤后第3个8 h 伤后第2个24 h 输液量(ml) 尿量(ml/h) 输液量(ml) 尿量(ml/h) 输液量(ml) 尿量(ml/h) 输液量(ml) 尿量(ml/h) 成活组 9 3 166.7±

1000.0 159.4±

46.7 1 583.3±

500.0 60.1±

41.6 1 472.2±

404.0 81.5±

32.0 3 766.6±

759.9 134.5±

52.6 死亡组 9 休克 3 833.3±

1 118.0 132.1±

39.5 2 833.3±

878.0 31.2±

6.3 1 833.3±

577.4 38.8±

23.3 3 775.0±

1 225.0 40.5±

22.6 其他 3 750.0±

1 072.4 145.4±

102.1 1 863.3±

280.6 59.2±

29.2 2 000.0±

1 000.0 57.0±

25.8 4 583.0±

598.1 96.8±

37.2

注：死亡组伤后第2个24 h，n=8

1.2.2呼吸道烧伤的处理本组合并呼吸道烧伤8例，均为中、重度^〔1〕，其中6例于入院后即行气管切开，2例在伤后24 h内出现呼吸困难症状时行气管切开。术后用生理盐水250 ml加庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶100U，以每分钟2～4滴速度持续滴入气管内， q 6 h用生理盐水5 ml冲洗一次气管，随时吸痰并吸氧。无一例患者死于窒息。

1.2.3创面处理患者入院经快速补液病情稳定后开始清创，创面外敷1% SD-Ag冷霜包扎，深度烧伤创面在伤后3～5天内开始有计划地行切（削）痂手术，用猪皮覆盖和自体微粒皮、邮票皮移植。本组患者伤后 50天内共行 42次手术。

2结果

本组18例患者经抢救治疗，治愈9例，死亡9例：3例死于休克， 1例死于急性肾功能衰竭，5例死于感染。治愈率 50％。主要死亡原因见表3。

表3主要死亡原因

死因 ≤48 h(n=2) 3～10天

(n=2) 11～20天

(n=3) ≥20天

(n=2) 休克 2 1 败血症 1 3 2 创面脓毒症 3 2 肾衰 1

3体会

3.1现场处理成批大面积烧伤的急救是否及时，对伤员的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键。我院获知事故发生消息后立即就派出专科医生赶往事发地，迅速判明伤情，创面未予特殊处理，口渴明显者给予口服淡盐水，并尽快落实交通工具就近转送本院抢救，使患者于伤后2 h即全部住入病房，为早期抢救争取了时间。

3.2组织管理在院领导的组织下迅速成立了以专科人员为主的抢救小组，及时作好了各部门的协调工作，在较短的时间内从病房、床位、医护人员、后勤保障、药品、器械等方面进行了充分的准备，使抢救工作有条不紊地进行。与此同时向上级有关部门汇报伤情，上级医院的专家很快就赶来亲临指导救治，在专家认真全面分析伤情的基础上，及时完备了抢救方案。这些对成批严重烧伤的就地治疗、降低病死率、减少伤后并发症，都是十分必要的。

3.3休克期的复苏烧伤休克是严重烧伤患者早期死亡的主要原因。在大面积烧伤的抢救中补液越早，休克的发生率就越低，尽早快速复苏补液是防治休克的关键，但休克期不适当的创面处理也不利休克的复苏^〔2〕。本组患者伤情特别严重，入院前都未补液，加上运送途中的颠簸，入院时有15例已处休克状态，入院后经快速的静脉输液，不拘泥于输液公式，根据病情、尿量的变化，随时调整单位时间的输液量，使患者的休克症状在较短时间内均获得改善，伤后第1个8 h平均输液量为3 361.1 ml±978.5 ml，平均每小时尿量为152.3 ml±63.7 ml，生命体征已趋平稳（见表2）。此时就开始分批给患者清创，因本院专科人员较少，由非专科人员和实习同学帮忙，未能很好把握处理原则，其中8例被彻底清创，过度的刺激创面加上输液速度很慢，使得休克均再加重，术后2 h的尿量均少于 20 ml，虽经积极复苏还是有3例死于不可逆性休克。这是应值得注意的教训。

3.4呼吸道烧伤的处理严重烧伤合并呼吸道烧伤是治疗的难点之一，病死率极高。在窒息缺氧状态下不仅可增加早期抗休克的困难和复杂性，而且还有加重内脏缺氧损害的多器官功能衰竭^〔1〕。本组8例合并有中、重度呼吸道烧伤者，在上级专家的指导下，均在早期行了气管切开改善通气，迅速纠正了缺氧状态，除2例死于休克外，其余均平稳地度过了休克期，无一例病人发生窒息。

3.5创面处理烧伤后早期快速复苏、维持呼吸道通畅、改善缺氧、加强营养支持及合理选用强力的抗生素，对减轻感染、提高治愈率无疑是很重要的，但创面处理也直接影响到烧伤的治疗效果，是烧伤治疗成败的关键之一。贯穿烧伤治疗的全过程，感染是大面积严重烧伤难以避免的问题，也是引起死亡的三大原因之－。深度烧伤早期有计划地切（削）痂异体皮或猪皮、自体皮覆盖，是尽早封闭创面的有效措施，可减轻感染并发症，加速创面愈合，缩短疗程，提高治愈率^〔3〕。本组烧伤创面以深Ⅱ～Ⅲ度为主，治疗难度大，易发生感染，除了早期死亡或Ⅲ度面积＜15％者以外，均有创面脓毒症和败血症