摘要目的了解恶性周围神经鞘膜病(MPNST)的临床病理特点。方法分析45例MPNST的临床特点，光镜观察其病理组织学变化并采用免疫组化SP法研究其免疫表型的异质性。结果①本组病例年龄2～68岁，中位年龄41岁，常发生在四肢、躯干及脊柱等中轴部位；临床上最常见的症状为肿块。②MPNST的形态学瘤谱范围广，包括梭形细胞、上皮样细胞、原始神经上皮分化区及异源性成分等。③免疫组化染色除S-100阳性外，Vim、EMA、Keratin、Desmin及GFAP部分阳性，但SMA阴性。结论MPNST是一种形态学瘤谱范围广、免疫表型异质性大的恶性肿瘤，与神经纤维瘤病关系密切。

中图分类号R730.264；R392.31

文献标识码A文章编号1000-1492(2000)01-0053-04

A clinicopathologic study of 45 cases

of malignant peripheral nerve sheath tumors

Meng Gang

(Dept of Pathology, Anhui Medical University, Hefei230032)

AbstractObjectiveTo investigate the clinicopathologic characteristics of malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST).MethodsUsing strict clinical and pathologic criteria for the inclusion of cases, the clinicopathologic features of 45 cases of MPNST were reviewed by microscope and immunohistochemistry SP method.Results①The patients age ranged from 2 to 68 years old. The majority of the tumors were axial in location; the rest were peripheral. Patients typically presented with a mass of variable duration; ②Tumors demonstrated a wide histologic spectrum that included spindled, epithelioid, and priemitive neuroepithelial-like cells as well as heterologous elements. ③Immunohistochemical staining revealed Vim in 43 of 45 cases (95.5%), EMA(16 of 45 cases, or 35.5%), CK(10 of 45 cases, or 22.2%) and Desmin (6 of 45 cases, or 13.2%).ConclusionMPNST is histologically and rather divergent, immunohistochemically fairly heterologous, showing close relationship with Von Recklinghausens disease.

MeSHneurilemmoma/pathology; immunohistochemistry

随着新技术、新方法的应用及临床研究的深入，周围神经肿瘤的研究进展迅速，种类不断增多，已由1969年的9种增加到现在的20种27型。该类肿瘤形态多样、瘤谱极广，尤其是恶性周围神经鞘膜瘤(Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)形态异质性大，缺乏标准的诊断模式，是软组织肿瘤中最难诊断的肿瘤之一。本文收集45例MPNST分析其临床病理及免疫表型特点，并结合文献对其诊断、鉴别诊断、治疗及预后进行讨论。

1材料与方法

收集安徽医科大学病理解剖教研室1980～1998年间16万例外检档案中诊断为恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤、神经纤维瘤恶变及恶性神经鞘膜瘤的病例共52例，外院会诊病例10例，安徽地区读片病例7例。鉴于MPNST难以与滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等其他梭形细胞肉瘤区别，本组病例选择的标准如下：①肿瘤起源于神经(经手术、肉眼检查或显微镜下证实与神经相连)；②神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；③缺乏与神经相连依据或非神经纤维瘤恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变并且S-100染色阳性。全部重新阅片确定诊断，挑选其中资料齐全、诊断明确的45例进行研究。免疫组化染色采用SP法，CK(1AE3)、S-100、EMA、desmin、Vimentin、SMA及GFAP购自福州迈新生物技术开发公司。

2结果

2.1临床特征按上述诊断标准将45例MPNST分为三组：A组为20例，术中见肿瘤与神经相连；B组为9例，神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；C组为16例，缺乏与神经相连依据或非神经纤维恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变。本组病例中男25例，女20例；年龄2岁～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例，躯干14例，头颈7例，腹膜后8例，脊椎5例。最常见的症状是肿块，其余依次为疼痛、感觉及运动障碍等。

2.2病理特征

2.2.1肉眼检查肿瘤大小3～15 cm，平均6.5 cm，直径大于5 cm者34例(75.6%)。大体标本多呈球形或多结节状肿块；切面呈灰白，湿润，略带有光泽或呈粘液样；可见出血、坏死，1例见有骨化。更为明显的肉眼特征是肿瘤境界清楚，多有假包膜(此特征常导致活检时将其误诊为良性)，显微镜下常见侵犯周围软组织。

2.2.2镜下改变MPNST镜下表现：①基本的组织学表现为梭形细胞肉瘤，类似于纤维肉瘤，但可见逗点状扭曲的细胞核，部分细胞胞浆空亮、可见Storiform结构以及有形成致密的Antoni A区及疏松的Antoni B区结构的趋势，间质稀疏、淡染。②15例有明显的神经纤维瘤样区域，细胞轻度异型，细胞间多为粘液样间质，与周围异型明显的肉瘤样区有移行但分界明显。此外，35例MPNST中见有局灶性其他的肉瘤样区，分别呈现为平滑肌肉瘤样(10例)、恶性纤维组织细胞瘤样(5例)、滑膜肉瘤样(13例)、血管外皮瘤样(5例)改变，另有2例表现为上述多种肉瘤混合出现。7例MPNST均见有出血坏死，坏死区周围的瘤细胞呈假栅栏状排列。③7例有异源性成分(15.6%)，单独或几种成分混合出现，最常见的成分是横纹肌肉瘤(3/7)，多呈局灶性分布，瘤细胞多为圆形或梭形，胞浆丰富、强嗜酸性，核仁明显。其次为骨(2/7)，2例均为良性骨组织，其余2例，1例为软骨肉瘤成分，另1例瘤组织内见个别异型腺体。④间质血管明显增生，血管周围瘤细胞密度较远离血管区明显增加，常出现血管外皮瘤样区。

2.3免疫组化染色结果①45例MPNST中，Vim、CK、EMA、GFAP及Desmin阳性率分别为95.6%、22.2%、35.5%、4.4%及6.6%，SMA为阴性；②按抗原表达的数目及种类不同可将45例MPNST分为9个免疫亚型，即：A组(S-100+Vim+)、B组(S-100+Vim+EMA+)、C组(S-100+Vim+CK+)、D组(S-100+Vim+GFAP+)、E组(EMA+Vim+)、F组(S-100+EMA+)、G组(S-100+Vim+Desmin+)、H组(S-100+Vim+CK+EMA+)、及I组(S-100-Vim-EMA-CK-GFAP-Desmin-)；③光镜下形态表现与免疫表型不完全一致。

3讨论

3.1名称、起源及分化文献中MPNST的名称较多，如恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤等。波浪状细胞、核的特征、栅栏状排列以及异源性成分均提示起源于雪旺细胞。但也有与这种“起源学说”相反的证据：①仅仅少数肿瘤出现雪旺细胞分化的形态学特征，或需多切片才能找到局灶性分化区域，大多数肿瘤有明显的“鱼骨刺”样排列，类似于纤维肉瘤，因此，有人称之为神经纤维肉瘤；②许多MPNST超微结构下没有特征，在神经鞘瘤及神经纤维瘤免疫组化中通常阳性的标记物S-100在MPNST染色中约40%～50%却为阴性；③MPNST与神经鞘瘤的关系不似与神经纤维瘤那样密切，神经鞘瘤恶变是罕见的。神经内膜或神经外膜的纤维母细胞与神经纤维瘤中相似，在MPNST中起重要作用。有人认为这些细胞成分代表了变异的雪旺细胞。目前认为用“恶性神经鞘瘤”或“神经纤维肉瘤”这样明确表明细胞起源的名称不妥。因此，1993年，WHO正式将该类肿瘤命名为恶性周围神经鞘膜瘤，研究表明，它是由纤维母细胞、EMA阳性的束膜细胞、雪旺细胞、CD34阳性的树突状细胞、原始神经上皮细胞等构成的一个异质性的肿瘤。

3.2临床特点美国MPNST约占软组织肉瘤的5%～10%，发病年龄多数在35岁以后，男性多于女性，最常发生于四肢近侧端、躯干及头颈部，肿瘤和大神经干常有联系，如：坐骨神经、臂丛、骶神经丛等。本组病例男25例、女20例；年龄2～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例、躯干14例、头颈7例、腹膜后8例、脊椎5例。本组病例中有1例术后22年复发，不能排除第二次复发的可能，提示对MPNST的患者应长期随访，观察有无局部复发及远处转移。

3.3MPNST与Ⅰ型神经纤维瘤的关系文献报道^〔1，2〕Ⅰ型神经纤维瘤的患者约有2%～5%发生MPNST，而一般人群中发生仅为1/100万(0.0001%)，同时，其发生MPNST的 年龄较一般MPNST的患者轻，其恶变常发生在40%以前，预后差，文献报道^〔3〕普通的MPNST 5年生存率为40%～60%，而伴有Ⅰ型神经纤维瘤病者5年生存率为15%～30%。此外，文献报道伴有神经纤维瘤病者，肿瘤较大，直径多在5 cm以上，多位于身体中轴部位、分化更差、核分裂象更多。

3.4MPNST的形态学瘤谱MPNST起源细胞分化的多潜能性决定了其形态的复杂多样性，从而使MPNST瘤谱范围广泛，造成诊断上的困难，MPNST由于缺乏特征性组织学图像，组织结构变异大，故与其他软组织肉瘤鉴别较困难。本文资料中光镜下图像从分化好的类似神经纤维瘤样区到分化差的含有原始神经上皮区及形态较单一的图像到多形性肉瘤样图像甚至伴异源性成分出现均可见到，并且同一肿瘤可见到上述图像混杂排列，呈现出明显的形态学上的异质性。文献报道^〔3〕电镜下观察MPNST由Schwann细胞、束膜细胞、Schwann-束膜移行细胞、束膜-纤维母细胞及纤维母细胞等构成，体现了其复杂多样<