摘要目的对近几年瓣膜置换术后失功再手术治疗的47例进行讨论。方法本组男22例，女25例，年龄29～60(38.2±4.3)岁。第一次替换生物瓣37例，其中二尖瓣30例，主动脉瓣6例，双瓣置换1例；替换机械瓣10例，其中二尖瓣4例，主动脉瓣6例，St Jude瓣1枚，Medtronic Hall瓣9枚。再手术与初次手术的时间跨度为71～110(96.4±7.9)个月，再手术全部替换机械瓣。结果本组病例顺利脱离体外循环，手术顺利41例，发生严重低心排综合征而安装主动脉气囊内反搏(IABP)6例；术后住院死亡3例，病死率为6.4%，与同期433例初次瓣膜置换的病死率(2.3%)相比，差异无显著性(P＞0.05)；术中出血和胸腔引流量(560.2±47.5) ml明显高于同期初次手术的引流量(270.3±12.9)ml (P＜0.05)。结论再次瓣膜置换手术是安全的，与初次心脏瓣膜置换手术一样是可以接受的，并不增加手术的风险。积极而稳妥地掌握手术时机，可有效地提高手术的成功率，并且机械瓣与生物瓣一样存在失功的问题，因此在不增加手术风险的前提下，倡导生物瓣的重新应用。

中国图书资料分类法分类号R654.2

Reoperation on patients with failed mechanical and bioprosthetic

valves after cardiac valve replacement

Shi Kaihu, Zhang Jingfang, Wu Ruobin et al

(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou510100)

AbstractObjectiveThe definition of security and adequate time for reoperation after primary valve replacement were discussed in 47 patients.Methods47 cases of failed valve undergone primary valve replacement were investigated.Of 37 cases received bioprosthetic valve replacement including 30 of mitral valve replacement (MVR);6 of aortic valve replacement (AVR); and 1 of double valve replacement (DVR). Of 10 cases received mechanic valve replacement including 4 of MVR,6 of AVR,1 of st Jude, 9 of Medtronic Hall. Failed bioprosthetic and mechanic valves were defined on (67.9±8.8) and (49.2±6.4) months respectively. The distance of reoperation for bioprosthetic valve was (90.2±8.4) months and mechanic was (102.0±5.7) months. All patients received mechanic valves rereplacement.Results41 procedures were smooth, 6 patients received IABP for low cardiac output syndrome. There were 3 hospital death, the mortality was 6.4%. The total amount of mediastinal and pericardial drainage of blood was (560.2±47.5) ml.ConclusionReoperation on patients with failed prosthetic valve is safe. Much attention should be paid to the defenition of appropriated time for reoperation.

MeSHheart valve prosthesis;prosthesis failure;reoperation

心脏瓣膜置换(包括生物瓣和机械瓣)术后失功的再手术治疗是心外科临床的一个十分棘手的难题，属于重症心脏手术的范畴，手术难度大，死亡率高，不仅制约了再手术的广泛开展，同时也阻碍了“寿命短”的生物瓣的临床应用。现将我科近几年的47例瓣膜置换术后失功再手术治疗病例进行分析讨论。

1临床资料

本组共47例，男22例，女25例，年龄29～60(38.2±4.3)岁。第一次替换生物瓣37例，其中二尖瓣30例，主动脉瓣6例，双瓣置换1例。替换机械瓣10例，其中二尖瓣4例，主动脉瓣6例，St Jude瓣1枚，Medtronic Hall瓣9枚。生物瓣置换术后失功初发症状出现的时间为57～100(67.9±8.8)个月，机械瓣失功后初发症状出现时间28～69(49.2±6.4)个月。再手术与初次手术的时间跨度为71～177(96.4±7.9)个月，其中生物瓣组平均时间为(90.2±8.4)个月，机械瓣组平均时间为(102.0±5.7)个月。生物瓣失功均为瓣膜钙化所致关闭不全和狭窄。机械瓣失功由于二尖瓣漏1例，主动脉瓣漏4例，瓣下血管翳生长致二尖瓣狭窄和关闭不全3例，由于SBE赘生物生成致主动脉瓣关闭不全2例。再手术前心功能Ⅳ级18例，Ⅲ级25例，Ⅱ级4例。心胸比率0.54～0.79，EKG示心房纤颤33例。再手术全部替换机械瓣。

2手术方法

全麻后平卧位取胸骨正中切口，用摇摆锯切开胸骨，小心地锐性或钝性交替分离胸骨后和心包。除1例行股动脉插供血管外，余均行升主动脉插管，28例在心包内插上下腔静脉管并套上下腔阻断带，19例切开纵隔胸膜在心包外插静脉引流管。建立体外循环后降温至25℃～28℃时阻断主动脉，用4∶1的血性停搏液灌注停博心脏，并辅以心脏表面冰屑降温。显露二尖瓣可采用心包内左房切口，心包外左房切口或心包内右房房间隔切口，显露主动脉瓣可用原来主动脉根部切口。术中可见失功的生物瓣均呈不同程度的钙化，增厚，卷曲，融合。失功的机械瓣可见或瓣周有撕裂或赘生物生成或血管翳形成，其中1例的血管翳可见其沿二尖瓣大瓣口向下生长进入乳头肌，大小约3.0 cm×1.5 cm×0.5 cm左右，明显妨碍瓣膜的开合。切除失功的瓣膜时均用瓣膜钳夹住瓣环，用尖刀小心剥离切割缝线，尽量减少或避免瓣环和心肌的损伤或撕裂，并清除所有新生组织、赘生物，反复冲洗心腔，对赘生物可用碘伏涂擦。植入机械瓣时均采用带垫片的Dacron瓣膜缝线间断缝合。共植入机械瓣48枚，二尖瓣35枚，主动脉瓣13枚，其中St Jude瓣16枚，Medtronic Hall瓣32枚。合并行三尖瓣成形(Devega)17例。1例双瓣替换患者共施行两期手术，间隔8个月，分别行MVR+CABG和AVR+CABG手术。体外循环时间60～393(101.0±10.9)min，主动脉阻断54～217(67.2±7.9)min。开放主动脉后自动复律31例，电击复律16例，术中出血及术后胸腔引流量为330～1770(560.2±47.5)ml。

3结果

本组病例顺利脱离体外循环手术顺利41例，发生严重低心排综合征而安装主动脉气囊内反搏(IABP)6例，IABP平均应用时间(7.7±1.2)天，再次开胸止血2例，发生室性心律紊乱4例。术后住院死亡3例，生物瓣组2例，机械瓣组1例；其中2例为术后严重低心排，经应用IABP后仍难以纠正而死亡。另1例为术后并发脑梗塞，SBE而死亡，病死率为6.4%，与同期433例初次瓣膜置换的病死率2.3%相比差异无显著性(P＞0.05)，并且生物瓣组和机械瓣组再手术的各自病死率5.4%(2/37)和10%(1/10)之间以及它们分别与同期的初次手术病死率之间均无显著性差异(P＞0.05)。术中出血和胸腔引流量(560.2±47.5) ml明显高于同期初次手术的引流量(270.3±12.9) ml(P＜0.05)。

4讨论

心脏瓣膜置换术后失功需再手术的病人越来越多，尤其是80年代初置换的大量生物瓣均已到达瓣膜“寿命”的临界期，因此，心脏瓣膜的再置换手术是心外科临床难以回避的问题，由于病情重，手术难度大，病死率高，该术一直被视为重症心脏手术的范畴。目前的病死率国内外报道不一，达5.5%～50.0%不等，并且机械瓣失功的再手术病死率(24.1%)要高于生物瓣失功的再手术病死率(6.8%)。

4.1手术的安全性心脏瓣膜再手术危险性大，死亡率高，尽管各家报道差异很大，但多数报道在6.2%～14%之间，并且死亡多因术后出血、低心排综合征，以及脑部并发症。本科早期报告的再手术病死率也高达11.7%，但由于加强对术中心肌保护的重视、膜肺和血性停博液的应用以及手术技术的提高，手术病死率大大降低。本组总再手术病死率6.4%与同期的初次手术病死率2.3%无显著性差异(P＞0.05)，并且生物瓣组与机械瓣组之间以及它们与同期初次手术之间的病死率均无差异，因此再次瓣膜置换手术是安全的，与初次心脏瓣膜置换手术一样是可以接受的，并不增加手术的风险，但术中出血和术后胸腔引流量要明显多于初次手术。这主要是由于纵隔、心包以及切开的纵隔胸膜创面渗血所致，同时由于病程长，全身组织器官以及凝血系统受损也起重要的作用。随着抑肽酶的广泛应用，手术技巧的提高，以及止血纱、氩气刀的应用，出血可大大地减少，从而更进一步提高手术的安全性。

4.2手术时机的选择目前，普遍认为心脏瓣膜置换术后失功的再手术宜尽早进行，甚至有学者将其划为急诊手术范畴，并认为在心力衰竭发生前且无其他器官功能不全时进行手术是安全的。Cohn认为任何瓣膜置换术后的患者，只要有新近出现的杂音，无论症状有无均应考虑手术治疗。我们认为再手术的时机把握要慎重，态度要积极，但也非急诊手术范畴，应尽可能的将全身状况改善，水电解质和酸碱平衡稳定，并且心功能尽最大可能的改善后才考虑再手术治疗。本组机械瓣失功出现症状的时间为(49.2±6.4)个月，而再手术距离第一次手术时间为(102.0±5.7)个月，相差50多个月；生物瓣失功出现症状的时间为(67.9±8.8)个月，再手术距离第一次手术时间为(90.2±8.4)个月，相差达22个多月，即均在初次瓣膜置换术后失功并出现症状后2～4年才施行再手术治疗，在此过程中应定期随访，并加强心功能的改善，预防和治疗SBE的发生。机械瓣置换术后对Wafarin用量作及时的调整。这样积极而稳妥地掌握手术时机，可有效地提高手术的成功率，但近期症状突然加重，或并发内科难以治疗的SBE或赘生物，或新近出现的房颤应及时考虑再手术，以免延误病情。

4.3心脏生物瓣的临床应用心脏生物瓣膜置换在80年代初期曾得广泛<