中国现代医学杂志1999年第9卷第3期

丰纪明

关键词：慢性再生障碍性贫血中西医治疗

慢性再生障碍性贫血(CAA)的发病率为0.60/10万，属临床较常见的疾病。近年来对该病的治疗，虽然有长足的进步，但治愈率还远远不尽如人意，现就近年来CAA的中、西医治疗进展综述如下：

1西医治疗

1.1雄激素

雄激素已是国内外公认的治疗CAA的首选药物。邵氏^［1］报道雄激素对CAA的有效率：丙酸睾丸酮44.4%、康力龙59.5%、长效睾丸酮(TLD)60%及78%、达那唑68.2%。邵氏用TLD+环孢霉素A(CsA)治疗CAA30例，治愈及缓解率60%、总有效率83.3%。雄激素治疗CAA的作用机理主要为：促进某些造血因子(EPO，GM-CSF等)的释放；直接刺激造血干细胞增殖、分化；使造血细胞内受体的数目增加；调节T细胞白介素的生成，达那唑还有抑制抑制性T细胞的功能。为减少复发率一般主张逐渐减量，维持3～5个月后再停药。

1.2免疫抑制剂

1.2.1CsACsA已应用于各类不同类型AA的治疗，且疗效确切。张氏^［2］报道用CsA治疗AA368例，总有效率57%，其中CAA59%。单用CsA有效率51%，合用其他药物(雄激素、EPO等)疗效增加。CsA治疗AA的作用机理主要是：调节T细胞亚群比例；抑制T细胞表达白细胞介素-2受体(IL-2R)、生成白细胞介素-2(IL-2)及T细胞对IL-2的反应性；抑制T细胞生成-干扰素(INF-)及IFN-对造血的负调节；间接提高粒单祖细胞集落(CFU-GM)生长。一般需用药2个月才显效。

1.2.2抗T淋巴细胞单克隆抗体(McAb-T)王氏^［3］用该品伍以康力龙等治疗CAA13例，治愈及缓解率46.2%、总有效率84.6%。McAb-T是一种新型免疫调节剂，对T细胞具有双重免疫调节作用，既可特异性抑制相应T细胞，降低INF-等造血负调控因子的水平，解除T细胞对造血干细胞的直接或间接抑制作用；又有刺激淋巴细胞产生造血刺激因子的致丝裂原作用。诱导AA病人骨髓中残存造血干细胞恢复造血功能。

1.3造血生长因子

造血生长因子对轻、中型AA患者疗效较佳，联合应用更为有效。已试用于临床的造血因子有粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素3(IL-3)、促红细胞生成素(EPO)及干细胞因子(SCF)^［4］。

1.3.1GM-CSF用药后外周血中性粒细胞水平(ANC)一过性显著增高，网织红细胞轻度增加。

1.3.2G-CSF可促进患者骨髓中残留粒系祖细胞的增殖，ANC一过性增高且功能增强，对于合并细胞或霉菌感染者更为适宜。有人用rhG-CSF治疗5例难治性AA，1～2月后所有患者白细胞明显上升，ANC平均增加27倍。

1.3.3IL-1有报道用该因子治疗4例免疫抑制剂无效者，全部有效，治疗后CD⁺₈比例降低或恢复正常水平。

1.3.4IL-3该因子是作用于较早阶段造血细胞并具有广谱效应的造血刺激因子。临床可使AA患者一过性恢复造血。

1.3.5EPO该因子仅选择性促进红细胞造血，并能使血小板上升。

1.3.6SCF该因子的靶细胞是最原始的干细胞，对正常人和AA患者的各系细胞均有刺激生长的作用，血象在应用3周达高峰。

1.4脐血

脐血中含有丰富的重建造血功能较成人骨髓强的造血干细胞/祖细胞(HSC/HPC)；CFU-GM、粒系祖细胞集落(CFU-G)、红系祖细胞集落(SFU-E，BFU-E)含量也相当丰富；还具有多种造血刺激因子及基质细胞。据目前的报道来看，一般需配合其他药物(雄激素、CsA、EPO等)共同治疗，治疗CAA的总有效率在85%左右，经对照比较疗效明显优于未用脐血组^［5］。

1.5胎肝及其制剂

国内外已将不同的胎肝制剂(如人胚胎素、胎肝无细胞悬液等)用于AA的治疗，并取得了较好的临床疗效。赵氏^［6］报道其与康力龙等合用对CAA治愈及缓解率为44.15%、总有效率81.53%。其作用机理可能与造血干细胞和无细胞胎肝成分的刺激作用以及非特异性的免疫刺激有关。人胚素是人胚胎肝脏中提取的生物活性物质，含有EPO、集落刺激因子(CSF)、SCF等，对血细胞的生成具有明显的促进作用。

1.6脾切除及脾栓塞术

脾切除能使1/3病例缓解，一些药物治疗无效者切脾后出现疗效。但切脾非常规疗法，有严格的适应证，骨髓增生极度减低或体内无较多造血灶存在者均应慎重。杨氏^［7］采用部分脾栓塞术(栓塞面积50%)治疗CAA1例，停药2月余，一切正常，已恢复工作。

1.7其他

汪氏^［8］提出用小剂量H₂受体阻滞剂(甲氰咪胍)阻断AA患者的CD⁺₈细胞的H₂受体，来解除其对造血的抑制的新方法；向氏^［9］用血凝素(PHA)骨髓腔内注射，配合654-2、康力龙治疗CAA56例，治愈率57.1%、缓解率23.27%、总有效率96.4%。

以上几种方法，可单用，也可合用，一般认为联合治疗能提高疗效。

2中医治疗

2.1补肾法

补肾法是公认的中医治疗AA的最主要的方法。孙氏^［10］用补肾生血胶囊治疗CAA35例，其中肾阴虚型22例，治愈及缓解率36.4%、总有效率81.8%；肾阳虚型13例，治愈及缓解率76.9%、总有效率92.3%。动物实验证实补肾生血胶囊具有恢复HSC/HPC膜IL-3、IL-6、IL-11受体的作用，使细胞集落产生率和CD⁺₃₄细胞率显著增加。体外实验表明补肾阳方(含鹿茸、红参、巴戟天、仙灵脾、菟丝子等)及补肾阴方(含何首乌、枸杞、阿胶、熟地、黄精等)可促进骨髓粒、巨核系祖细胞增殖，补肾阳方作用强于补肾阴方；二仙汤能促进骨髓多向性造血干细胞及粒系、红系细胞增殖。

2.2健脾补肾法

柯氏^［11］应用健脾补肾中药为主制成生血糖浆治疗CAA67例，治愈及缓解率74.5%、总有效率97.7%。动物实验表明该糖浆有明显提高小鼠损伤骨髓HSC/HPC增殖的作用。体外实验表明可拮抗血清抑制剂对红系造血的抑制作用，促进骨髓红细胞增生、分化。

2.3补肾化瘀法

王氏^［12］用补肾活血汤治疗AA30例(其中CAA25例)，治愈及缓解率63.3%、总有效率76.67%。研究表明补肾化瘀中药能刺激骨髓造血、改善骨髓微循环，调整机体免疫机能。如川芎嗪能促进骨髓基质细胞生长及粘附，促进免疫AA小鼠的HSC/HPC增生，增加CD⁺₃₄抗原分子的表达。

2.4平阴阳、调气血、清热毒综合疗法

阎氏^［13］依本法组成调血益髓方治疗儿童CAA48例，阳虚型、阴虚型、阴阳两虚型的治愈及缓解率分别为73.68%，33.3%，41.18%，总有效率分别为89.47%，66.67%，82.35%。其作用机理可能与稳定骨髓自身修复机制、促进HSC/HPC增殖、调节免疫有关。

2.5其他

浙江省中研院与中国医学科学院血研所合作，用叶绿素铜钠盐(蚕砂提取物)治疗CAA60例，有效率80%。小鼠实验证实该药对多能干细胞(CFU-S)、CFU-GM、CFU-E及骨髓有核细胞的恢复有明显的促进作用，对骨髓基质细胞的修复也有一定调节作用；众多研究表明：黄芪配白术、苁蓉配菟丝子、仙灵脾配丹参可提高CFU-E、BFU-E的产率。在对CFU-GM的作用方面，人参、巴戟天的产率最高，补骨脂、鹿茸次之。虫草、首乌、地黄、当归多糖、黄芪注射液、三七总皂甙等均可提高骨髓粒系、单核系及红系造血祖细胞产率。

3中西医结合治疗

3.1补肾为主合用雄激素

周氏^［14］补肾为主合用丙酸睾丸酮等治疗CAA45例，缓解率56.4%、总有效率89.1%。周氏对各种病情的慢性病例均先用中医药治疗，半年不效再加西药治疗。孙氏^［15］用补肾疗法为主，部分病例合用康力龙等治疗CAA185例，近期及远期疗效均好，1，2，5，10年生存率分别为90.3%，88.97%，80.01%，79.45%。

3.2健脾补肾合用雄激素

柯氏^［11］用健脾补肾的生血糖浆与雄激素等联合治疗CAA48例，治愈及缓解66.7%、总有效率95.8%。该组病例多为雄激素治疗半年以上疗效不佳者，加用中药后血象逐步上升，但骨髓巨核细胞需继续治疗1～3年才能恢复正常。

3.3补肾活血用雄激素

刘氏^［16］用该法治疗CAA 43例，治愈及缓解率58.1%、总有效率93%。

3.4按病理分型中西医结合治疗

虞氏^［17］分三型即干细胞缺乏型，免疫介导型和雄激素反应型治疗AA69例(其中CAA52例)，经3～54个月治疗，三型的总有效率分别为42.9%<