为进一步加强医保管理，规范各定点医疗机构和定点零售药店医药服务工作，推动我市医保业务稳步健康发展，特提出以下意见。

一、进一步完善和规范医疗保险药品目录。《药品目录》是开展医保业务的基本依据，规范《药品目录》是搞好医保业务的首要任务。要认真落实河北省劳动和社会保障厅《关于印发河北省基本医疗保险目录的通知》，从2002年1月1日起，在全市统一执行《河北省基本医疗保险药品目录》。要进一步明确各定点医疗机构维护本单位药典的责任，各定点医疗机构要明确安排本单位医保人员和药剂人员，按照医保中心指定的《药品目录》作好本单位药典的调整和维护工作，确保所列药品医保属性的准确性。凡因定点医疗机构使用药品与医疗保险《药品目录》不符，造成参保患者增加支出或造成医保基金增加支出的，均由该定点医院承担其经济责任。

二、加强和规范参保人员的住院管理。参保人员是医保中心和医保定点单位共同的服务对象，对需住院的参保人员，既要提供更优质的服务，又要严格执行有关医保政策规定。参保人员因病需住院时，应首先对参保人员病情进行合理诊断，既要防止把不符合住院条件的收入住院，又要让符合住院条件的参保人员及时入院治疗。参保人员持卡办理住院手续时，医院经办人员必须对参保住院人员的身份进行认真核对，并将参保住院人的医保IC卡、病历本收集保管，待参保人员出院结算后再予返还。参保职工住院后，定点医疗机构应及时填写《邯郸市医疗保险住院登记表》一式两份，由患者亲属或医院人员，于入院后三个工作日到医保中心备案登记。各定点单位必须及时将参保人员住院期间发生费用情况，通过医保网络及时上传。要加强对住院参保人员的管理，参保人员住院期间不得随意离开医院，确需暂时离院的，应经主治大夫批准，并办理登记手续。参保职工住院期间须外购外检的，可由主治大夫提出意见，费用在800元以下的，可经主治大夫同意后实施，费用在800元以上的，须经医保中心批准后实施，所需费用由医院按医保规定报销，最后由医院向医保中心申报结算。参保职工经治疗达到出院条件的，应及时办理出院手续。对需转往外地医院就诊的，由市三级或专科医院按照实事求是、从严把关的要求，予以适当控制。医保中心医审部门要定期或不定期对参保住院及转院人员进行走访和核查，对因定点医疗机构有失管理造成非参保人员冒参保身份住院，或造成不符合住院条件参保人员、挂名住院的，或造成不应转院而转院的，所发生费用由该定点医疗机构负担。

三、进一步规范参保住院人员的押金管理和用药管理。定点医疗机构在收取住院参保人员押金时，须在认真测算基础上，按应由个人以现金支付数额按需收取。禁止在办理住院手续时一次性收取、按实际发生金额收取、待医保基金到帐后再与患者结算等严重违规现象。各定点单位要按照《药品目录》，逐步增加药品品种。目录药品备药率三月底前达到规定要求，其中三级医院和定点药店备药率不低于80%，二级医院不低于65%，一级医院不低于50%。其中专科医院可按照专科医疗所需品种，按照确保参保人员目录药品使用率备药。各定点医疗机构要加强对本院医务人员的医保政策教育，并制订有效措施，正确处理使用目录药品与用药习惯的关系，提高对参保人员目录药品的使用率，减轻参保人员的负担。到三月底，参保人员目录药品使用率不得低于70%，到6月底不得低于80%，年底前不得低于85%。参保人员住院过程中，自愿要求使用目录外药品的，院方应告之其费用由患者个人支付；并由其出具自愿使用的证明材料。要进一步完善对定点单位的考核工作，逐步把押金情况、目录药品备药率和使用率纳入对定点单位考核内容，并与结算审核、合同续签等工作直接挂钩，促进医保服务质量的不断提高。

四、进一步规范门诊就医和药店购药管理。定点医院和定点药店接待参保人员门诊就医和药店购药时，定点单位应对照IC卡和病历本等有效证件，核实患者参保身份，并在病历本上填写就诊和购药记录。其中参保人员到药店购买处方药的，定点药店应凭有效处方调配。定点药店出售药品给参保职工时，必须按照医保政策规定，实事求是登录药品，严格禁止串换药名等违规现象。

五、进一步规范参保人员的用药量管理。医务人员为参保人员开具药品、定点药店用IC卡售给参保人员药品时，开具和售予药品的数量，应严格按照我市医保政策规定进行，住院参保人员出院带药量、门诊开药量、药店售药量，急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天，中药不得超过7付，不宜拆瓶拆盒的，按整瓶、整盒处理。对超量开具和售与药品的，医保基金不予结算，由定点单位自负。在抽查中发现该类问题的，按违规金额放大到全月扣罚。

六、进一步规范医保网络管理。必须保证医保计算机等设备的专用性、封闭性，不得将医保设备改变用途，不得在医保计算机上安装与医保业务无关软件，不得在医保计算机上玩游戏。不得将医保设备与其它网络联网，更不允许用其上因特网。要明确专人负责对医保设备的管理，使用帧中继连接方式的定点单位，要建立和完善备用电话拨号连接方式。禁止随意调整医保计算机时钟，保证计算机时钟的准确性。要及时传输医保数据，原则要求每天必须传输一次数据。因网络故障暂不能传输数据时，除应及时报修外，要搞好数据备份工作，防止数据丢失。对因未及时传输数据，给医保基金造成损失的，其损失由定点单位负担。要搞好医保通讯连接拨号和密码的保密工作，加强对医保设备的保管和维护，搞好防盗、防火和防毒工作，确保医保网络安全畅通。

七、进一步规范医疗费用的申报工作。各定点单位不论发生费用数额多少。必须于结算期最后日（即当月25日）后的五个工作日内，将本结算期费用情况及时向医保中心申报。门诊、药店费用的申报材料包括：申报总表，门诊购药明细、收据。住院费用的申报材料包括：申报总表、住院明细、收据，每一住院人员费用明细、住院登记表。

八、进一步加强定点单位的医保管理工作。各定点单位要进一步加强对医保服务工作的领导和管理，要明确一名院级领导负责医保工作。三级和二级医院要成立或明确一个部门负责医保工作，一级医院和定点药店要指定一名以上工作人员专门负责医保工作。要赋予医院主管医保部门和工作人员一定的协调职能，充分发挥医保、住院、财务、药剂等部门的作用，形成齐抓共管的局面。要认真落实与医保中心签订的《服务协议》，采取必要措施，加强医保政策的宣传和教育，动员广大医务工作者正确认识并积极搞好医保服务。要按照《协议》要求，配合医保中心做好医审工作，需要审核参保住院人员病历等资料时，医院要及时按要求提供有关资料。要认真执行医保定点的有关规定，未经法定程序批准，定点单位的分支机构不得挂名从事医保业务。要站在维护医保业务大局的高度，做好对参保职工的医保政策宣传和解释工作，对开展医保业务中出现的问题，要及时反馈和解决，真正使定点单位同医保行政管理部门、业务经办部门形成一个互相配合、互相支持的整体，形成合力，推动全市医保工作稳步健康发展。